《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》要点.doc

《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南》要点

成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%～30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70%～90%，3～5年无病生存（DFS）率达30%～60%；美国癌症综合网（NCCN）于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL诊断与治疗的专家共识，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。

一、诊断分型

（一）概述

ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1），疾病分型参照WHO2016版分类标准。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准（表2），可以同时参考1998EGIL标准（表3）。预后分组参考G?kbuget等发表的危险度分组标准（表4）。细胞遗传学分组参考NCCN2016建议：预后良好遗传学异常包括超二倍体（51～65条染色体）、（t12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；预后不良遗传学异常包括亚二倍体（＜44条染色体）、（tv；11q23）［（t4；11）和其他MLL重排］、（t9；22）（q34；q11.2）、复杂染色体异常。

建议开展相关的遗传学检查，提供诊断分型、预后判断所需的标志。

（二）WHO2016版前体淋巴细胞肿瘤分类

1.原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤：具体见表5。

2.原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤：根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T、前T、皮质T、髓质T。建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病（ETP）。

（三）几种特殊类型ALL的特点

1.BCR-ABL1样ALL（BCR-ABL1-likeALL）：

2.伴21号染色体内部扩增的B-ALL（iAMP21）：

3.ETP-ALL：

（四）Burkitt淋巴瘤/白血病（BL）的诊断

尽管WHO造血及淋巴组织肿瘤分类将BL归入成熟B细胞肿瘤，但由于该疾病的高度侵袭性、多以骨髓受累起病、治疗较为特殊的特点，仍然将该疾病纳入本指南讨论。

1.细胞形态学：①典型BL；②变异型——浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样。

2.免疫表型：细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、Bcl-6。CD5、CD23、TdT阴性，Bcl-2阴性。浆细胞样变异型细胞内可检测到单一的胞质内免疫球蛋白，几乎100%的细胞Ki-67阳性。

3.遗传学：肿瘤细胞的免疫球蛋白重链和轻链基因为克隆性重排，所有患者均有t（8；14）（q24；q32）/MYC-IgH改变或较少见的t（2；8）（p12；q24）/Igκ-MYC或（t8；22）（q24；q11）/MYC-Igλ。根据WHO2016淋巴肿瘤分类建议，怀疑BL者注意查TCF3和ID3突变（发生率可达70%）。

二、治疗

以下患者予以预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生：确诊BL的患者；ALL（Ph阴性或Ph阳性）患者，若WBC≥50×109/L，或者肝、脾、淋巴结肿大明显，或有发生肿瘤溶解特征。预治疗方案：糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）口服或静脉给药，连续3～5d。可以和环磷酰胺（CTX）联合应用（200mg·m-2·d-1，静脉滴注，连续3～5d）。

（一）BL的治疗

1.由于该类型患者肿瘤细胞增殖速度快，治疗方案建议优先采用短疗程、短间隔的治疗。治疗疗程一般不少于6个，如MDACC的Hyper-CVAD、大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）方案；GMALL方案（A、B方案）。鉴于抗CD20的单克隆抗体（利妥昔单抗）可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合抗CD20的单克隆抗体治疗。

2.治疗中应注意早期开始、充分的中枢神经系统白血病（CNSL）预防