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多沙唑嗪缓释片——病例分享南京军区总医院肾脏病科周云慢性肾脏病血压管理2021年KDIGO慢性肾脏疾病血压管理临床实践指南根据患者的年龄、共存的心血管疾病（CVD）和其他并发症、CKD的进展风险、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者），以及对治疗的耐受性等，拟定个体化的血压目标值和治疗药物；接受降压治疗的CKD-ND患者应定期评估体位性眩晕和体位性低血压。肾脏科常用降压药物RAAS抑制剂：ACEI和ARB，及醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂（DRI）。利尿剂β受体阻滞剂。CCB中枢α肾上腺素能受体激动剂。α肾上腺素能受体阻滞剂。直接血管舒张剂。醛固酮拮抗剂ESC/ESH2003高血压指南CCBARB利尿剂?阻滞剂?阻滞剂ACEIESC/ESH2007高血压指南CCBARB利尿剂?阻滞剂?阻滞剂ACEI如何选择理想的联合降压药物？CCBARB利尿剂?阻滞剂?阻滞剂ACEIESC/ESH2007高血压指南CCBARB利尿剂?阻滞剂?阻滞剂ACEIESC/ESH2007高血压指南CCBARB利尿剂?阻滞剂?阻滞剂ACEIESC/ESH2007高血压指南Case165岁男性，尿检异常起病，病史半年，目前尿蛋白1.2g/24小时，尿沉渣RBC100万/ml,多形性，肌酐74umol/l，UA660umol/l，TC：8.6mmol/L既往高血压病史10年，目前氯沙坦100mg/d，血压140-150/90-100mmHg.前列腺增生病史7年，有排尿不净感。我科肾穿刺证实IgA肾病。Case1血压如何达标？2012年KDIGO指南指出在制定老年患者（＞65岁）的降压治疗方案时，可以参照成人CKD患者的降压靶目标，即推荐使用降压药物维持血压≤130/80mmHg。但需根据患者的年龄、并发病及所接受的治疗，逐渐增加治疗力度，并严密关注降压治疗相关副作用，包括电解质紊乱、急性肾功能恶化和直立性低血压。Case1药物如何联合？加用ACEI不主张，增加AKI及高钾血症风险，RCT研究未发现明确获益。β-block？目前已不在JN8一线用药中，该病人合并高脂血症，不首先推荐。CCB平稳降压，不干扰代谢。推荐。利尿剂可以选择，但存在干扰尿酸代谢可能。α肾上腺素能受体阻滞剂可以选择，不干扰尿酸代谢，解决血压同时改善前列腺增生症状，一举两得。Case1结局予硝苯地平控释片30mg1/12小时，患者1周后诉双下肢水肿，后改为多沙唑嗪缓释片4mg/12小时。随诊过程中未出现明显体位性低血压。1月后复诊，患者血压控制于130-140/80-95mmHg,2月后复诊，患者生活习惯改善后，血压控制于130-140/80-90mmHg,并自述前列腺症状有所改善。Case258岁男性，血糖升高20年，尿检异常4年，目前尿蛋白4.6g/24小时，尿沉渣RBC10万/ml,多形性，肌酐184umol/l，UA660umol/l，TC7.6mmol/L，LDL4.8mmol/LFPG4.2-7.2mmoL.餐后血糖8-11.2mmol/l糖化血红蛋白7.4%。3月来低血糖发作6次，多于夜间。肥胖20余年，否认脑梗病史。血压升高10年，目前厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5mg/d，硝苯地平控释片30mg1/12小时，自行监测血压150-160/75-80mmHg.Case2降压目标30mg/24h≤UAER≤300mg/24h（2D）和UAER＞300mg/24h（2C）的非糖尿病CKD-ND患者以及UAER＞30mg/24h的糖尿病CKD-ND患者，若收缩压和（或）舒张压持续超过130mmHg和（或）80mmHg，则推荐使用降压药物维持血压≤130/80mmHg。Case2药物如何联合？加用ACEI不主张，该患者肌酐偏高，严重增加AKI及高钾血症风险。β-blocker？干扰糖脂代谢，且存在掩盖低血糖症状的可能，不推荐。CCB已大剂量应用。利尿剂已应用，且肌酐偏高时效差。α肾上腺素能受体阻滞剂可以选择，且改善血糖、血脂代谢。直接血管舒张剂：米诺地尔备选注意头痛等副作用。醛固酮拮抗剂：与ARB等药物联用是需高度谨慎，定期复查电解质等。不推荐。Case2结局