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江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井“5·25”较大窒息事故调查报告

2024年5月25日0时0分，江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井（以下简称山南井）北翼浅部采区发生一起较大窒息事故，造成3人遇难，直接经济损失418万元。事故发生后，应急管理部党委委员、国家矿山安全监察局党组书记、局长黄锦生，江西省委书记尹弘、省长叶建春和常务副省长任珠峰、副省长夏文勇等分别对事故作出批示，要求妥善处理善后、迅速查明事故原因、依规提级调查处理、严肃追究责任。江西省安委办主任、应急管理厅厅长徐卫明对事故救援和善后处置工作提出要求。国家矿山安全监察局江西局局长朱勇，江西省应急管理厅副厅长徐何明，新余市委市政府相关领导同志第一时间赶赴现场指导事故救援和善后处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定和提级调查的要求，国家矿山安全监察局江西局（以下简称江西局）牵头，

会同省应急管理厅、省公安厅、省总工会以及新余市人民政府等有关单位，成立了江西省投资集团花鼓山煤业有限公司山南井“5·25”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省纪委监委介入，依法对该起事故进行调查。事故调查组下设综合组、技术组（应急评估组）和管理组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查问询、调阅监控、查阅资料和分析论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，依法依规提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。经调查认定，这是一起因作业人员违章进入缺氧巷道导致人员遇难，带班领导盲目带人施救导致事故扩大的较大生产安全责任事故。一、事故单位基本情况

（一）山南井

1.基本概况。山南井位于新余市渝水区下村镇与高新区马洪办事处境内，隶属江西花鼓山煤业有限公司。1985年开始建设，1990年正式投产。设计生产能力30万吨/年，核定生产能力28万吨/年。2023年生产原煤15.6万吨，今年3月19日恢复生产，至事故前生产原煤3.2万吨。事故发生前处于正常生产状态，属证照齐全生产矿井。

2.安全管理机构和劳动组织情况。山南井在岗职工376人，配有矿长、总工程师和分管安全、生产、机电等工作的副矿长。设有安环科、生产科、机电科、调度中心等6个职能科室和北翼浅部采区、回采二区、回采三区、掘进区、机电区、运输区、通风区等7个生产区队。建立有安全生产责任体系，制定了安全生产规章制度和作业规程、操作规程。劳动组织形式为“三八制”。其中北翼浅部采区配有山南井副总工程师兼区长1名、党支部书记1名、山南井副总工程师兼副区长1名、技术员1名，下设采掘队、通风队、机电队、运输队等4个生产队，在岗职工104人。3.开采条件。矿井主采D4、D5、D9煤层，为低瓦斯矿井，矿井相对瓦斯涌出量5.13m3/t，绝对瓦斯涌出量2.18m3/min；煤层自燃倾向性：D4为自燃煤层、D5和D9为容易自燃煤层；煤尘均具爆炸性；水文地质类型中等，矿井正常涌水量251m3/h、最大涌水量675m3/h，其中北翼浅部采区正常涌水量146m3/h、最大涌水量359m3/h。4.开拓部署及生产系统情况。矿井采用斜井开拓方式，有主井、副井、南风井、北翼浅部采区主井、东风井等5条井筒。主井、副井位于井田中部，南风井位于井田东南部，主要负责矿井一水平（-340m标高）南翼采区的通风运输等；北翼浅部采区主井、东风井位于井田西部，主要负责北翼浅部采区通风运输。矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为机械抽出式。主要采用多水平分区机械排水方式，北翼浅部采区在-100m和-160m水平建立一级排水系统，直排地面；一水平（-340m标高）为一级排水系统，直排地面。矿井安装有安全监控、人员位置监测、压风自救、供水施救、通信联络、应急广播等系统。矿井采用双回路供电。5.采掘布置情况。矿井现有2个生产采区，北翼浅部采区布置有3505采煤工作面；一水平南翼采区布置有3916、3908等2个采煤工作面和3701皮带道、3702探煤巷等2个掘进工作面。

（二）江西花鼓山煤业有限公司

1.基本情况。江西花鼓山煤业有限公司（以下简称花鼓山煤业）为山南井上级公司，隶属于江西省投资集团有限公司。花鼓山煤业始建于1958年，2008年政策性破产，2011年引进民营资本，实施股份制改造，现为国有控股的混合所有制企业，设有股东会、董事会和监事会，制定了公司章程，实行股权化管理。受江西省投资集团有限公司委托，安源煤业集团股份有限公司托管其安全生产经营活动，履行国有控股管理者权限。2.管理机构及人员配备情况。现有员工523人，配备党委书记、法定代