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医保结算清单主要诊断选择原则

（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有

一个主要诊断。

（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医

主要原因的疾病（或健康状况）。

（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时

间最长。

（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。

（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

01

第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相

一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1

主要手术：胆囊切除术51.2

02

第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发

生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1

其他诊断：股骨颈骨折S72.0

（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋

膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折S72.0

其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6

（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与

急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

03

第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：

（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置

入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.2

或下肢静脉血栓形成I80.3

（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机

辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.2

其他诊断：操作后脂肪栓塞T81.7

04

第二十一条当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为

主要诊断。当该并发症被编码在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺

少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

举例：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。

主要诊断：手术后切口脂肪液化T81.4

其他诊断：胃术后Z98.8

损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症Y83.9

05

第二十二条症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病因诊

断应作为主要诊断。当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体

征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。

举例：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。

主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎N03.2

举例：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。

主要诊断：发热R50.9或蛋白尿R80

06

第二十三条同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临

床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。

举例：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？

或溃疡性结肠炎？

主要诊断：缺铁性贫血D50.9

其他诊断：结肠憩室炎K57.3

溃疡性结肠炎K51.9

07

第二十四条以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为疑似

诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。（注：不适用于

疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码）

举例：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治疗，出院时仍未确

诊。

主要诊断：急性胆囊炎？K81.0

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第二十五条出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法确定

哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他疑似诊断作为其他

诊断（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编

码）。

举例：有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊

疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断