病历书写基本要求.ppt

病历书写基本要求、住院病历

医嘱、病案首页与病程记录广州中医药大学第三临床医学院陈克病历是最重要的医疗文书人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据医疗文书的重要性1对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。医疗文书的重要性2对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。医疗文书的重要性3对于医生来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是考察医生基本功的重要指标。医患关系日渐紧张，医疗纠纷越来越多，70％-80％的医疗事故技术鉴定出现病历纠纷特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历。医疗事故处理条例相关规定医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件病历书写基本要求参考书籍病历书写必须具备四性真实性系统性完整性及时性真实性：

就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值。系统性：

指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征。完整性：

体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。及时性：指病历必须在规定的时间内完成；及时记录病情的变化及处理情况。病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写基本要求（一）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)书写，译名应以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社1996年)和全国高等医药院校统一教材的名称为准。药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。病历书写基本要求（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写要文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本要求（三）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病历书写基本要求（四）病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。(一)实习医师书写的病历，每页修改3处以上的要重抄后再签名(二)进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。(三)入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

（四）主任及副主任医师要亲自修改自己的查房记录并签名。病历书写基本要