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东卫发〔2015〕3号

东寨镇卫生院

关于上报《环境保护大检查自查情况报告》的报告

永昌县环保局：

现将《东寨镇卫生院环境保护大检查自查情况报告》报来，请审阅。

东寨镇卫生院

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东寨镇卫生院环境保护大检查

自查情况报告

为落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省环境保护大检查方案的通知》要求，我院扎实认真地组织开展了自查工作，现将自查有关情况报告如下：

一、基本情况

永昌县东寨镇卫生院，位于永昌县祁连山北麓，承担着全镇及周边乡镇2万余人的医疗、预防保健任务。现有卫生专业技术人员24人，开设病床15张，现有业务用房1200平方米。目前设内、外、妇、儿、中医、理疗、检验、放射室、B超、中、西药房等科室。

二、自查情况

（一）医疗危险废物处理情况

我院严格执行市卫生监督局规范医疗机构，打击非法行医专项活动检查，从建院以来我院从未发布任何医疗广告，没有销售假冒伪劣药品，无保健品、消毒产品宣传医用疗效等违法行为。并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围执业。且完善以下制度和管理，确保我院医疗卫生质量的不断提高。

1、健全组织、完善制度：

5、应急预案：建立了发生医疗废物意外事故时的《应急预案》，对转运途中发生医疗废弃物泄露，必须采取相应的安全应急处理措施，严防发生二次污染，确保安全。

（二）核与辐射情况

1、辐射安全内部管理制度及措施的建立和落实情况

本单位辐射安全管理现有相关制度包括：放射防护安全操作规程，放射防护安全管理制度，辐射设备维护维修制度，辐射防护和安全保卫制度，辐射防护检查和评估制度，放射防护安全应急预案，放射防护人员培训制度，摄影操作规程，X线机操作规程及科室质量保证大纲等。2014年在医院放射防护领导小组的领导下，在县环保局及卫生监督所有关部门的指导下，医院相关辐射管理制度健全。对制度的执行情况，有科室兼职辐射防护人员进行自查，每月一次，同时接受卫生监督所等相关部门以及医院职能部门的日常检查。医务人员自身防护方面，日常工作时，要求检查病人时隔室操作，禁止直接暴露在照射野内，辐射工作人员均规范佩戴个人剂量计，对个人年接受外照射的剂量进行准确监控。病人防护方面，检查时根据情况选择最佳投射条件，尽量高电压、低电流投照。在不影响诊断的前提下，严格控制照射野范围。同时，利用铅橡皮、防护围裙等对非受检的敏感部位进行屏蔽。2014年，在日常工作和历次检查中，各项防护制度执行规范。在辐射对健康潜在影响的告知方面，在放射科机房门前张贴关于X线辐射相关方面的警示及安装红色警示灯。

2、辐射安全和防护设施的配备、运行与维护状况

目前，本单位辐射安全和防护设施、设备的数量、种类以及运行维护等情况如下：放射科有X线机房一间，机房配置有辐射防护门、辐射警告标志等辐射防护设施。机房及其附属防护设施，经检测符合国家放射防护标准，并经金昌市监测站环境影响评价，同意在医院内使用。2014年，辐射安全和防护情况指定专人负责检查和记录。检查每月一次。辐射防护情况自查后，在《辐射防护工作定期检查记录》上记录。每月自查的内容包括：X射线装置的使用、运行、故障、停用、检修和完好情况；机房防护门、防护窗完好情况；工作指示灯和电离辐射警示标志完好情况；防护用品的使用和完好情况；辐射防护

安全操作规程和防护制度执行情况等，2014年，每月辐射防护工作自查结果良好，射线装置未发生故障，使用正常；辐射防护用品完好，正常使用。2014年度内，未发现射线装置故障现象。

3、辐射工作相关人员管理情况

到目前为止，本单位辐射工作相关人员按时参加了培训、年度个人剂量及职业健康体检。

4、事故和应急情况

医院成立有放射防护领导小组，负责启动应急预案和处理辐射事故。2014年度，未发生射线装置失控，也未发生有人员接受超过年剂量限制的照射。

三、存在问题

1、一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了医疗废物管理工作的深入开展，专业性发展的后劲不足；二是受编制所限，人员紧张，工作量大；三是有个别科室将感染性医疗废弃物与损伤性医疗废弃物混装在一起；四是有个别科室登记不规范现象。

2、我院作为III类射线装置使用单位，主要的安全隐患可能为射线装置发生故障或X线机维修测试时导致意外照射的发生和射线装置的被盗等。

四、整改措施

1、我院马上召集相关科室人员组织召开专题会议，通报自查情况，再次重申医疗废弃物管理工作的重要性；梳理医疗废弃物管理工作的每个环节，再次明确责任人，强化责任意识；对个别存在问题的科室要求及时整改，进一步完善工作流程。

2、我院为了避免射线装置发生故障或X线机维修测试时导致意外照射的发生和射线装置的