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三级医师查房记录模板(二)

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456789

入院时间：2021年10月1日

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛

一、首次查房记录

【日期】2021年10月2日

【查房医师】李医生（主治医师）

【查房内容】

1.病史采集：

张三，男性，45岁，因“胸痛2天”入院。患者于2天前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，位于胸骨后，向左侧肩背部放射，持续时间约5分钟，休息后缓解。入院前1小时内胸痛再次发作，性质同前，为进一步治疗收入我科。

2.体格检查：

一般情况：神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。

生命体征：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

心脏：心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。

3.辅助检查：

心电图：V1V3导联ST段抬高0.2mV。

心肌酶：CKMB15.2ng/ml，TnI0.5ng/ml。

超声心动图：左室壁运动减弱，EF45%。

4.初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。

5.治疗方案：

（1）一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护。

（2）药物治疗：抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、稳定斑块。

（3）冠状动脉造影：必要时行冠状动脉造影检查，评估冠脉病变程度。

二、二次查房记录

【日期】2021年10月4日

【查房医师】王医生（副主任医师）

【查房内容】

1.病情变化：

患者入院后经过一般治疗及药物治疗，胸痛症状明显缓解，未再发作。

2.辅助检查：

心电图：ST段抬高恢复正常。

心肌酶：CKMB8.2ng/ml，TnI0.2ng/ml。

3.治疗调整：

（1）药物治疗：根据病情调整药物剂量，继续抗血小板、抗凝、扩冠、调脂、稳定斑块治疗。

（2）冠状动脉造影：根据病情及患者意愿，择期行冠状动脉造影检查。

4.出院指导：

（1）规律用药，定期复查。

（2）注意休息，避免剧烈运动。

（3）低脂饮食，控制体重。

（4）戒烟限酒，保持良好的心态。

三、三次查房记录

【日期】2021年10月6日

【查房医师】赵医生（主任医师）

【查房内容】

1.病情变化：

患者经过治疗，病情稳定，无胸痛发作。

2.辅助检查：

心电图：ST段恢复正常。

心肌酶：CKMB、TnI恢复正常。

3.治疗总结：

患者经过积极治疗，病情得到有效控制，达到了出院标准。

4.出院计划：

（1）完善相关检查，如心脏彩超、冠脉CT等。

（2）制定个性化药物治疗方案。

（3）定期随访，评估病情变化。

5.出院宣教：

（1）规律用药，定期复查。

（2）保持良好的生活习惯，如低脂饮食、戒烟限酒等。

（3）加强心理调适，保持乐观心态。