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具体内容书写探讨更多精彩内容，请登录400-6089-123长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，其记录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》，规定护理记录单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录单书写规范很有必要。1病区资料选择2004年1～4月在我院干部病房(综合内科)住院的260例患者，年龄(70±18)岁12记录方法、具体内容和要求2根据《细则》要求，每位住院患者均应建立“一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始建立此单。3明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3种：(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。41、资料与方法确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。(1)记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。(2)疾病诊断，特殊检查结果。(3)执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。(4)进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。(5)增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。(6)实施的安全保护措施及效果应记录。(7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应注明“由某科转入”。(8)意外事件的发生及处理经过应记录[2]。(9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情[2]。患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。2、结果4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效果良好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责任心，提高了护理质量。