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其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

检查及病历书写（牙体牙髓）

1.进行口腔疾病的问诊和病史采集:

问诊目的是了解疾病开始发生的时间,表现的症状及其影响因素,疾病发展的过程和治

疗的经过.医生需用和蔼的语调和患者易懂的语言进行询问.在问诊过程中要善于抓住重点.

按主诉,现病史,既往史,家族史以及与疾病诊断和鉴别诊断有关的问题扼要而系统地询问病

史.

询问牙科病史：

概要地了解病人过去和现在口腔治疗的情况。这些信息可能会为诊断提供一些线索，同

时建立病人对口腔健康和治疗的正确态度的一个机会。而这些都会影响治疗决策和计划。

应询问曾到过哪些医院就诊，做过哪些治疗，用药情况（药物名称、剂量、时间、疗效）

等等。

问诊的步骤和内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、

月经史、生育史、家族史。

各疾病除有共同的一般症状外，每一种疾病还有其临床特点，故问诊内容也不相同。问

诊时应根据病人具体情况依次询问。

医疗流程：

（1）基本要求：耐心解释，细致检查，操作轻柔

（2）专业要求：无菌（严格感染防控标准和无菌操作观念），对于龋病患牙操作中

尽量轻柔，避免损伤和激惹牙髓组织

（3）医疗沟通和检查：

“您好，我是——医生，请问您哪里不舒服吗？”

“这是镜子，我们一起来看看您的口腔情况，请您张开嘴”

疼痛史

围绕病人的症状进行问诊来获取相关信息。这种方式带有主观性。所提的问题包括；

疼痛的位置有时病人能确定疼痛的位置，但是医生必须谨慎，因为急性牙髓炎一起的

疼痛可以象别的部位放散。口腔颌面部的任何部位可能都会感觉到疼痛。

疼痛的类型及程度病人可能会用许多种方式来描述疼痛，如锐痛、钝痛、跳痛、刺痛、

烧灼样痛、电击样痛、表浅痛和深层痛等。疼痛对病人的生活影响

越大，越有可能是不可逆的。

刺激源很多刺激可以导致疼痛，如热、冷、甜、咬合和姿势等。但是疼痛也可能是自

发的。需要选择特殊的检测来确定引起疼痛的根本原因。

疼痛的缓解缓解疼痛比较常用的方法有使用镇痛药，抗生素，有些病人含冰水也能缓

解疼痛。

2.进行常规口腔检查和常用的特殊检查

2.1检查前的准备

a诊室清洁,安静,自然光线充足

b着装整洁:工作衣,帽子,口罩

c检查口腔综合治疗台各部分功能正常

d检查器械的消毒和正确使用

e手的消毒:剪短指甲,肥皂洗手,清水冲洗或洗手后带一次性医用手套

f医师和患者体位的调整.

2.2口腔检查方法

a一般检查方法

其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。——《论语》

视诊

视诊的内容

全身情况:全身发育,四肢,体态,行动.

口腔颌面部情况:发育是否正常,面部左右是否对称,有无肿胀或畸形.皮肤的颜色

改变,瘢痕和窦道等.若要检查面神经的功能,注意鼻唇沟是否消

失,嘱患者闭眼,吹口哨,观察眼睛能否闭合,口角有无歪斜.

牙齿和牙列:牙齿的