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临床IgA肾病治疗策略

影响IgAN结局的临床表现

蛋白尿

蛋白尿量与肾脏存活率直接相关，即使蛋白尿水平较低（0.5g/天甚至0.3g/天）也可能导致预后不良。但需注意，蛋白尿可能反映既往炎症发作的慢性不可逆损伤后遗症，而非活动性肾小球病变。

2、血尿

血尿是IgAN的显著特征之一，对疾病长期结果具有很强的预后影响。时间平均血尿（随访期间的平均水平）与进展为终末期肾病的风险有关，血尿水平越高，风险越高；血尿消退（无论是自发性还是治疗引起的）后，肾功能通常稳定。

建议通过显微镜尿沉渣分析量化高倍视野下的红细胞数量（RBC/HPF），也可考虑尿液试纸和自动尿液分析仪。分析血尿存在与否，可能有助于区分由主动免疫和炎症过程驱动的蛋白尿和由慢性损伤引起的残留蛋白尿。

3、组织学病变

根据MEST-C评分分组的组织学病变对预后具有决定性作用。在此评分中，活动性病变（系膜细胞增多、毛细血管内细胞增多、新月体）可能通过免疫抑制/免疫调节治疗而消退，而慢性病变（节段性肾小球硬化、肾小管萎缩/间质纤维化）通常对这些治疗没有反应。

IgAN的治疗手段

生活方式干预与非免疫抑制治疗

生活方式调整：（如定期体育锻炼、体重控制、戒烟）至关重要，应贯穿治疗始终。

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：是IgAN一线治疗的基石，应仔细滴定RASi治疗以实现对蛋白尿和血压（BP）的最佳控制，这种优化可能需要3~6个月以上。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：可通过诱导入球小动脉血管收缩降低肾小球高滤过率，但在减缓eGFR下降方面的获益仅在未接受免疫抑制治疗的肾功能受损患者中得到证实。

内皮素受体拮抗剂（ERA）：双重ERA-血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）阻滞剂Sparsentan获得美国食品药品监督管理局和欧洲机构批准；此外选择性内皮素A受体拮抗剂阿曲生坦可显著降低IgAN患者的蛋白尿。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：非奈利酮对慢性肾脏病患者具有显著的抗蛋白尿作用；此外类固醇盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）和噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮）也具有重要的抗蛋白尿作用（但尚未在IgAN中得到专门评估）。

2、免疫抑制和疾病特异性靶向治疗

全身性皮质类固醇：可能对有疾病进展风险的IgAN患者有益，但须谨慎权衡其使用与副作用。

霉酚酸酯（MMF）：MMF和霉酚酸类似物（MPAA）是抑制淋巴细胞增殖的强效免疫抑制剂，还具有抗炎和抗纤维化作用，并抑制系膜细胞增殖。MMF单药治疗或与皮质类固醇减量方案联合使用可使患者获益，尤其活动性疾病患者（以血尿为指标）。

靶向释放布地奈德：布地奈德肠溶胶囊（Nefecon）专门设计用于将布地奈德输送到远端回肠，该区域富含淋巴组织，致病性IgA产量高。

APRIL/BAFF抑制剂：APRIL（一种增殖诱导配体）和BAFF（B细胞活化因子）是刺激B细胞增殖的因子，IgAN中APRIL水平升高；APRIL/BAFF抑制剂很可能成为IgAN患者的一线治疗药物。

补体抑制剂：补体系统在IgAN的发病机制中起着重要作用，C3和C4d的肾小球沉积与预后明显较差有关，TMA?病变在IgAN患者的肾活检中并不罕见。针对补体系统不同步骤的补体抑制剂包括伊普可泮（Iptacopan）、Ravulizumab、Cemdisiran。

羟氯喹：是一种抗疟药，通过抑制Toll样受体发挥免疫调节作用，可显著减少有进展风险IgAN患者的蛋白尿。

?根据临床表现选择治疗策略

1.蛋白尿/血尿患者（伴或不伴肾功能下降）

肾功能稳定且蛋白尿0.3g/d时，采用优化保守治疗（OCT）联合RASi，目标为收缩压120~130mmHg、蛋白尿0.3g/d。

若3~6个月后蛋白尿仍高，加用SGLT2i；若仍未达标，则根据血尿情况选择治疗方案。无明显血尿时加用Sparsentan（停用RASi）；有血尿且活检有活动病变时，可选择糖皮质激素+MMF、Nefecon或糖皮质激素单药治疗（根据患者个体情况）。

肾功能下降或肾病综合征伴严重血尿和活动病变患者应立即开始免疫抑制/免疫调节治疗。孤立性镜下血尿患者预后良好，可用血压控制剂量的RASi并定期随访。

2、出现肉眼血尿的患者

肉眼血尿通常发作持续2~5天，某些情况下可能持续数周。肉眼血尿持续5天应复查实验室指标，1周（非确诊患者）