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甲方：XXX

乙方：XXX

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车祸事故私了协议书范本

本合同目录一览

1.协议背景

1.1车祸事故发生时间

1.2车祸事故发生地点

1.3涉及当事人信息

2.协议双方

2.1甲方（受伤方）信息

2.2乙方（责任方）信息

3.赔偿事项

3.1医疗费用

3.1.1住院费用

3.1.2手术费用

3.1.3医药费用

3.2误工费用

3.3交通费用

3.4伤残赔偿

3.5其他赔偿事项

4.赔偿金额及支付方式

4.1赔偿金额总计

4.2支付方式

4.2.1现金支付

4.2.2转账支付

4.2.3保险支付

5.协议履行期限

5.1赔偿金支付期限

5.2协议生效时间

5.3协议失效时间

6.争议解决方式

6.1双方协商解决

6.2提交仲裁机构仲裁

6.3向人民法院提起诉讼

7.保密条款

7.1双方对协议内容保密

7.2未经对方同意不得公开协议内容

8.附则

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份

8.2本协议经双方签字盖章后生效

8.3本协议未尽事宜，可另行协商补充

第一部分：合同如下：

1.协议背景

1.1车祸事故发生时间：____年____月____日，具体时间为____小时____分钟。

1.2车祸事故发生地点：____市（县）____街道/道路，具体位置为____公里marker____。

1.3涉及当事人信息：

1.3.1甲方（受伤方）信息：

姓名：_______

身份证号：_______

地址：_______

联系方式：_______

1.3.2乙方（责任方）信息：

姓名：_______

身份证号：_______

地址：_______

联系方式：_______

车辆信息：车牌号码_______，车辆类型_______，保险公司名称_______，保险单号_______。

2.协议双方

2.1甲方（受伤方）信息：

姓名：_______

身份证号：_______

地址：_______

联系方式：_______

2.2乙方（责任方）信息：

姓名：_______

身份证号：_______

地址：_______

联系方式：_______

车辆信息：车牌号码_______，车辆类型_______，保险公司名称_______，保险单号_______。

3.赔偿事项

3.1医疗费用

3.1.1住院费用：自事故发生之日起至出院日止，共计人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.1.2手术费用：人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.1.3医药费用：自事故发生之日起至康复日止，预计人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.2误工费用：自事故发生之日起至恢复正常工作日止，预计人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.3交通费用：自事故发生之日起至恢复正常交通日止，预计人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.4伤残赔偿：如甲方因事故导致伤残，乙方应支付甲方伤残赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

3.5其他赔偿事项：如因事故导致甲方其他损失，乙方应予以赔偿，具体金额双方协商确定。

4.赔偿金额及支付方式

4.1赔偿金额总计：人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

4.2支付方式

4.2.1现金支付：乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，向甲方支付赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

4.2.2转账支付：乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，通过银行转账方式向甲方支付赔偿金人民币（大写）：____元整（小写）：_____元，账号信息如下：

开户行：_______

账号：_______

户名：_______

4.2.3保险支付：乙方应于本协议签订之日起____个工作日内，向甲方提供保险公司出具的赔偿金支付凭证，金额不得少于人民币（大写）：____元整（小写）：_____元。

5.协议履行期限

5.1赔偿金支付期限：乙方应在本协议签订之日起____个工作日内履行赔偿义务。

5.2协议生效时间：本协议自双方签字盖章之日起生效。

5.3协议失效时间：本协议赔偿金支付完毕后自动失效。

6.争议解决方式

6.1双方应友好协商解决本协议履行过程中的任何争议和纠纷。

6.2如协商不成，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

6.3双方同意接受人民法院的专属管辖，