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医疗服务合同模板.docx

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医疗服务合同

甲方(患者):

姓名:[甲方姓名]

身份证号:[甲方身份证号码]

地址:[甲方居住地址]

联系方式:[甲方联系电话]

乙方(医疗机构):

机构名称:[乙方医院全称]

法定代表人:[乙方法人代表姓名]

地址:[乙方医院地址]

联系方式:[乙方联系电话]

鉴于甲方因[具体病情描述,如身体不适、疑似患有XX疾病等]需要乙方提供专业的医疗服务,乙方具备相应的医疗资质、专业医护人员、医疗设施与技术条件,能够为甲方提供所需诊疗服务。依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》等相关法律法规,经双方友好协商,达成如下医疗服务合同:

一、医疗服务内容

乙方承诺为甲方提供的医疗服务包括但不限于:[详细列举,如全面的身体检查,涵盖血常规、尿常规、生化全套、心电图、X光等常规检查项目;针对甲方病情的专业诊断,由[科室名称,如内科、外科、肿瘤科等]专家团队进行会诊,制定个性化诊疗方案;根据诊疗方案实施的治疗措施,包括药物治疗、物理治疗、手术治疗(如有必要)等,具体治疗手段及流程依病情而定;治疗期间及康复阶段的护理服务,包括定期生命体征监测、伤口护理、康复指导等]。

服务标准:乙方应确保所提供的医疗服务符合国家医疗卫生行业标准、诊疗规范及操作流程,医护人员具备相应执业资格,医疗设备定期维护、校准,确保正常运行,以保障甲方能够得到安全、有效、优质的医疗服务。

二、医疗服务期限

本合同的医疗服务期限自[起始日期,如甲方入院登记之日,即XX年XX月XX日]起至[结束日期,如甲方康复出院之日,或根据病情发展,经双方协商确定的其他合理日期,如病情稳定转至康复机构之日,即XX年XX月XX日]止。若甲方病情出现特殊变化,需要延长服务期限,双方应及时协商并签订补充协议。

三、双方权利义务

甲方权利义务:

权利:有权了解自身病情、诊疗方案、治疗进展及预后情况,乙方应安排主管医生定期向甲方解释说明,至少每周[X]次;有权选择治疗方案(在乙方提供可行方案范围内),并要求乙方提供相应的风险告知;在乙方违反合同约定或医疗服务存在过错导致甲方损害时,有权解除合同并要求乙方承担赔偿责任。

义务:按照乙方要求如实提供个人病史、过敏史、家族病史等信息,确保信息准确无误;配合乙方进行各项检查、治疗及护理操作,遵守医院规章制度,如按时服药、按时接受检查、不擅自离院等;按照本合同约定支付医疗费用。

乙方权利义务:

权利:有权按照本合同约定收取医疗费用;要求甲方提供必要的个人健康信息;在提供符合标准的医疗服务后,有权要求甲方遵守医嘱、配合治疗。

义务:秉持救死扶伤、敬业奉献的原则为甲方提供医疗服务,尽最大努力治愈甲方疾病或缓解病情;严格遵守医疗操作规程,确保医疗质量与安全,对甲方的病情资料、隐私信息等予以保密;如因乙方过错导致医疗事故,应承担相应法律责任,按照国家相关规定进行赔偿,包括但不限于医疗费、误工费、残疾赔偿金(若有)、精神损害抚慰金等;为甲方提供舒适的就医环境,保障病房整洁、餐饮卫生等基础条件;在医疗服务结束后,为甲方提供出院小结、康复建议等资料。

四、医疗费用及支付方式

医疗费用:甲方应支付的医疗费用预计为人民币[X]元,此费用根据乙方的收费标准,涵盖诊疗费、检查费、药品费、治疗费、护理费等各项服务费用,具体金额以实际发生为准。

支付方式:

甲方应在办理入院手续时,向乙方支付预付款人民币[X]元;

在治疗过程中,当医疗费用累计达到预付款的[X]%时,甲方应在接到乙方通知后的[X]个工作日内,支付续费人民币[X]元;

剩余医疗费用人民币[X]元,甲方应在出院结算时一次性付清。

支付账户:乙方指定以下账户为收款账户:

开户银行:[开户银行名称]

银行账号:[银行账号]

账户名称:[账户名称需与乙方医院名称一致]

五、违约责任

若甲方违反本合同约定,如未按时支付医疗费用、提供虚假病史信息、不配合治疗等,应向乙方支付违约金,违约金金额为医疗费用总额的[X]%。如违约金不足以弥补乙方损失的,甲方还应赔偿乙方因此遭受的全部损失,包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失、律师费、诉讼费、调查费等维权费用。

若乙方违反本合同约定,如未按约定标准提供医疗服务、泄露甲方隐私、发生医疗事故等,应向甲方退还已收取的医疗费用(不合理收费部分),并支付违约金,违约金金额为医疗费用总额的[X]%。如违约金不足以弥补甲方损失的,乙方还应赔偿甲方因此遭受的全部损失,包括但不限于直接损失、间接损失、可得利益损失、律师费、诉讼费、调查费等维权费用。

六、合同的变更与解除

本合同的变更或补充需经双方协商一致,并签订书面协议。在未达成书面变更或补充协议之前,本合同原条款仍然有效。

经双方协商一致,可以解除本合同;如一方违反

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