卫生部住院病案首页说明.pptVIP

职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他部分项目填写说明1联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：2配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。3根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。部分项目填写说明本院急诊门诊指患者收治入院的来源：其他医疗机构其他途径入院途径：门（急）诊诊断：诊断名称门（急）诊诊断疾病编码：ICD-10编码出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病其他诊断的概念其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。(其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。)并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。010302部分项目填写说明其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明010203040506入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明0102临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。部分项目填写说明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。部分项目填写说明药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”部分项目填写说明在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士01020304注：推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士部分项目填写说明手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。010102手术及操作名称