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血压管理新策略2024（附图表）

综述目的：强调危重病人管理中不断发展的保护性血流动力学理念。

最新发现：最新文献强调了硬性血压目标的局限性，特别是在重症监护

和围术期管理的背景下。高血压目标，特别是当与大剂量血管加压药物

联合使时，可能导致不良结果。“保护性血流动力学”旨在维持心血

管稳定，同时降低干预相关的风险。

摘要：采保护性血流动力学策略，对临床实践和研究都具有深远的意

义。临床上这种方法可以减少医源性伤害，改善危重患者的远期预后。

在研究方面，它为研究个体化血流动力学管理策略开辟了新的途径，这

些策略优先考虑患者的整体稳定性和远期健康，而不仅仅是实现目标。

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“保护性血流动力学”的概念代表了一种临床策略，旨在保持心血管稳

定，同时降低干预相关的风险。尽量减少血管过度收缩造成的损害，并

优先考虑预后，而不是严格遵守血压目标。

历史上看，血流动力学管理侧重于精确的目标，就像早期通气策略是由

血气分析指导的一样。几十年前，机械通气高通气压能立即改善血气参

数，但经常导致远期肺损伤和不良预后。保护性通气的出现，使较低

的压力来减少肺损伤，同时仍然提供足够的通气，显著改善了远期预后。

同样，当代血流动力学管理往往过分强调达到特定的血压目标，可能忽

视器官功能的细微变化，导致远期的不良反应。虽然低血压不是正常血

压状态，但在具有困难条件下努力维持正常血压可能会带来重大风险。

正如保护性通气侧重于最小化伤害和优化远期结局，而不是直接的生理

目标，保护性血流动力学旨在平衡即时心血管稳定与远期健康，需要认

识到这一点，积极干预有时弊大于利。保护性血流动力学旨在最大限度

地减少医源性伤害，并侧重于患者的远期健康，而不是刚性目标。

危重病人的血压目标：

历史上，医学界经常将低血压视为不良临床结局的直接前兆，长期以来

的观察数据表明，术中和ICU低血压与并发症发生率增加有很强的相

关性。这些发现巩固了人们的信念，即维持较高的血压水平对患者康复

和生存至关重要。

手术中和ICU观察性研究的大量荟萃分析进一步强化了这一观点，这

些研究一致将低血压与较差的预后联系起来。因此，临床指南传统上建

议避免低血压发生，强调严格控制血压的必要性。

然而，必须了解观察性研究固有的局限性。尽管这些研究巧妙地强调了

关联，但它们并没有建立因果关系。值得注意的是，最初的随机对照试

验并没有证实低血压目标必然导致术后不良事件增加的观点。

Schreiber等发现，在钝性创伤患者中，低血压组24小时死亡率降低

(3%vs.l8%)o在ICU进行的12项研究中，没有一项报告塘妄或神经

元特异性烯醇酶水平、蒙特利尔认知评估评分、Rakin量表评分、脑电

图结果、脑氧合、脑病变、术后认知功能障碍或神经学预后方面的差异。

心脏骤停后神经保护试验，比较了院外心脏骤停后的MAP65mmg和

MAP85mmg目标，未能证明在ICU出院和180天时，较高的MAP

改善了缺氧脑损伤的程度和良好神经预后。Kjaergaard等发现，心脏

骤停复苏患者MAP77mmg组与63mmg组死亡率、严重残疾或

昏迷事件无差异。SEPSISPAM试验将需要血管加压药物的脓毒性休克

患者，根据MAP目标随机分为65和85mmg两组，二者死亡率方

面没有发现差异；低目标组房颤发生率较低，无血管加压药天数较多。

在慢性高血压患者中，高目标组比低目标组需要更少的肾脏替代治疗。

OVATION研究将分布性休克患者，随机分为低(60-65mmg)和高(75

-80mmg)MAP目标组，在少数75岁或75岁以上的患者(n=25)中，

低MAP目标组降低了住院死亡率。该试验由同一组进行，随机选择

2600例65岁及以上的血管扩张性低血压患者，与标准治疗相比，血

管扩张性低血压患者的血压降至60-65mmg,分配到容许性低血压

组的患者血管降压药暴露更低，90天死亡率有降低趋势。然而，在慢

性高血压亚组中，发现9。天死亡率增