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古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
二级医院评审需要材料目录
第一篇：二级医院评审需要材料目录
第四章一——五部分需要材料医院准备
1、医院质量与安全管理委员会
2、医院质量管理组织架构图
3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医院质量管理委员会组织体系：
①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）医疗质量与安全管
理委员会（成员及职责）②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职
责）③医院感染管理委员会（成员及职责）④病案管理委员会（成员
及职责）⑤输血管理委员会（成员及职责）⑥护理质量管理委员会
5、质量与安全组织总会每年至少一次会议，有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议，有记录
7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案
8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案
9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办
法、质量指标
10、医疗质量管理考核体系和管理流程
11、医疗质量考核记录
12、医疗质量关键环节管理标准与措施（危急重患者管理、围手
术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作）
13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、
重症病房、产房、新生儿病房）14、12-13的定期检查与分析、反馈，
改进措施
15、完善的医院质量管理制度规章
16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南17、16的培训记
录
18、三基培训及考核制度
19、有三基培训的内容和培训计划
古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理
21、医院防范医疗风险的相关教育与培训
22、有医疗风险防范相关制度（发）
23、全员质量与安全教育和培训，根据年度质量与安全管理目标，
制定教育培训计划，有记录
24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依
据
25、有医疗技术管理制度
26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录
27、有医疗技术临床应用追踪管理
28、有完整的医疗技术管理档案材料
29、有医疗技术风险处置与损害处置预案30、有新技术、新项目
准入管理制度
31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序
32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技
术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
33、有诊疗技术资格许可授权考评组织
34、有临床路径管理委员会
35、临床路径指导评价小组
36、《外科10个病种县医院版临床路径》
37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度
38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床
路径文本和单病种质量管理标准。
39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序40、有对执行
“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，
至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
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