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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

患者安全及医疗质量持续改进制度条款目录

44、3.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

45、3.1.2.1查对制度。有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发

放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

46、3.1.2.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对

制度，识别“患者身份”。

47、3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产

房、新生儿室之间的转接。

48、3.1.3.1对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语

言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

49、3.1.3.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者

转接时的身份识别与交接登记制度”。

50、3.1.4.1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

51、3.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。

52、3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。

53、3.2.2.1有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有

在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。

54、3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

55、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及

患者参与有统一明确的规定。

57、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

58、3.3.3.1制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的

操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

59、3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。

60、3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化

学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

61、3.5.1.1有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒

化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

3.5.1.2有高浓度电解质，化疗药物等特殊药品的存放区域、标示和贮存方法的规定。

62、3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

63、3.5.2.1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

64、3.6.1.1有临床危急值报告制度制度与工作流程。

65、3.6.2建立“危急值”评价制度。

66、3.7.1.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。

67、3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

68、3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

69、3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

70、3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3.10．1．1有医务人员履行患者参加医疗安全活动责任和义务的相关规定。

英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

71、4.1.1.11、医院质量管理构