外周神经阻滞方法.ppt

操作步骤测试神经刺激器的性能。放上皮肤电极，保证接触良好。消毒皮肤，作一个皮丘，如果需要，浸润麻醉穿刺径路。将含局麻药的注射器接上阻滞针的注射管，用局麻药充满管腔。将接地导线接上皮肤电极，连好电线完成一个回路。打开刺激器，调好脉宽（混合性神经用0.1ms）、脉冲频率（2Hz）和刺激电流（1mA）。确认刺激电流的设定值和实测值相符。如果实际的刺激电流和预设值偏得太远，再检查一遍电极和刺激器。（续）操作步骤透皮、将穿刺针置入皮下组织。朝着神经置入刺激针，直到在目标肌肉区域开始出现收缩。一边观察着刺激的反应程度，一边逐档减少刺激电流，直到在的阈电流水平还有可识别的收缩。如果在阈电流，目标肌肉还出现可识别的收缩，回抽无误，注入局麻药。在第一个10ml的局麻药注入后，将刺激电流调回1.0mA。神经电刺激的评价优于“异感法”的特点麻醉医师可以不依赖患者的配合（寻找一条纯粹的感觉神经除外）患者可以在镇静状态下接受阻滞神经损伤的风险最小局麻药物蛋白结合率相对作用强度起效时间（普鲁卡因=1）作用时间（分）丙胺卡因55%4迅速90甲哌卡因75%4迅速120布比卡因95%16慢360罗哌卡因95%16迅速720作用机制通过阻滞钠通道可逆地抑制神经纤维的冲动传导不同的神经，其结构不同，对麻醉作用表现出来的敏感性也各异细小的无髓鞘纤维比粗大的有髓鞘纤维更敏感。副作用达到了各自的血浆毒性浓度，所有局麻药对心血管或中枢神经系统可有副作用。血浆浓度越高，药物浓度增加的速度越快，症状越明显。注意过敏反应，虽然极少。（一些制剂中含有防腐剂-对羟基苯甲酸甲酯）丙胺卡因代谢产物可导致高铁血红蛋白的形成，剂量依赖。中枢神经系统的并发症惊厥前的特点是不安、金属味、肌抽搐、言语模糊和耳鸣。全身性的癫痫发作有/无中枢性的呼吸瘫痪。意外的血管内注射，可跳过先兆征候，直接出现全身性的癫痫发作或昏迷。心血管的并发症干扰起搏点的活性、兴奋性和传导：心动过缓房室传导阻滞的体征心率不齐停搏负性变力心排减少低血压警惕布比卡因不到惊厥剂量，就能引起心率失常。它对ATP合成有剂量依赖性的抑制，在一些病例则是完全的终止。严格地监测心血管和中枢神经系统效应出现的时序。时间因素对成功的治疗至关重要。布比卡因的脂溶性使它作用更长，这也是它毒性较高的一个原因。药物的评价选择合适局麻药（预计麻醉持续时间和药物毒性）丙胺卡因的低毒性和起效快，为基础的局麻药。当需要更长的作用，配上布比卡因或罗哌卡因和丙胺卡因一起使用。用甲哌卡因作穿刺处的局麻或开皮口的浸润。可用于丙胺卡因禁忌的患者。药物的评价罗哌卡因（和布比卡因化学结构上的不同在于取代了一个丙基）。罗哌卡因所达到的运动阻滞与剂量相关。0.5%-0.75%阻滞运动神经。0.2%的药液用于术后疼痛治疗蛋白结合度高，但脂溶性差。干扰ATP合成，但并不完全终止。惊厥剂量和致死剂量之间的范围相当大。致心律失常的风险低两倍。关于利多卡因。上肢的阻滞简介良好的解剖知识。“沙漏”结构。沙漏的腰部-锁骨下法和锁骨中点法。沙漏腰部近端-斜角肌间神经阻滞（麻醉到不了前臂下段的尺侧和手部）。沙漏远端（如腋神经阻滞），阻滞可望到达桡神经和肌皮神经的区域。完全搞清定位和手术涉及的范围尤其重要。斜角肌间神经阻滞臂丛阻滞中最靠近头端的方法。前路（即Meier法）后路（即Pippa法）。前路适合导管的连续阻滞。前路是1979年发表的Winnie法的改良技术。Winnie（做在后斜角肌间隙。穿刺点定在环状软骨水平。穿刺靠内，指向尾端和背侧）改良法的穿刺点胸锁乳突肌的后缘、甲状软骨上切迹的高度。穿刺方向朝尾端，稍向外侧。选用改良法的一些理由：意外穿破血管（椎动脉）的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；为连续导管法导管的置入创造了顺利的条件。甲状软骨上切迹，胸锁乳突肌（后斜角肌间隙）解剖标志阻滞技术患者去枕仰卧，阻滞侧的手臂安置于其腹部。头稍转向一侧。将头部轻轻从手术床抬起有助于识别胸锁乳突肌后缘。穿刺点定在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上切迹水平。进针方向朝尾端；相对躯体长轴，还得间断向背侧作调整。进入3-4cm后，肱二头肌的区域出现颤搐。阈电流（）下一切正常，注入局麻药。完全的阻滞在10-15分钟出现。后路后路可作为前路的替代。穿刺点在颈后，第6、第7颈椎水平，朝着斜角肌间隙，指向背侧。由Kappis于1912年首先阐述。Pippa于1990年重新开始使用。阻滞技术患者屈膝收腹侧卧位，头放枕上和体轴一致，