电子病历管理系统措施.docx

电子病历管理系统措施

电子病历管理系统措施

一、目的

为了加强电子病历管理，提高医疗服务质量，保障患者信息安全，规范电子病历的创建、存储、使用和共享，依据相关法律法规、行业标准以及结合本组织的实际情况和文化特点，制定本电子病历管理系统措施。

二、适用范围

本措施适用于本组织内所有涉及电子病历管理系统的部门、人员以及相关业务流程。

三、融合依据

1.法律法规：《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国数据安全法》、《医疗数据安全管理办法》、《电子病历应用管理规范（试行）》等。

2.行业标准：如HL7（HealthLevelSeven）标准、DICOM（DigitalImagingandCommunicationsinMedicine）标准、国家卫生健康委发布的电子病历基本数据集标准等。

3.最佳实践：参考国内外先进医疗机构在电子病历管理方面的成功经验，包括系统建设、安全管理、质量控制等方面的做法。

4.内部资料：组织内部关于医疗业务流程、信息系统架构、人员职责等相关资料。

四、具体措施

（一）系统建设与维护

1.系统架构设计

采用先进的、稳定的技术架构，确保电子病历管理系统具备高可用性、可扩展性和容错性。

进行合理的功能模块划分，涵盖病历书写、存储、检索、统计分析等核心功能，同时预留与其他医疗信息系统（如医院信息系统HIS、医学影像存档与通信系统PACS等）的接口，实现数据的互联互通。

2.系统安全防护

建立多层次的网络安全防护体系，包括防火墙、入侵检测系统（IDS）、入侵防范系统（IPS）等，防止外部网络攻击和非法访问。

对电子病历数据进行加密存储和传输，采用符合国家标准的加密算法，如AES加密算法，确保数据在存储和传输过程中的保密性和完整性。

定期进行系统漏洞扫描和安全评估，及时发现并修复安全隐患，更新安全防护策略和软件版本。

3.数据备份与恢复

制定完善的数据备份策略，采用全量备份与增量备份相结合的方式，定期将电子病历数据备份到异地存储设备，备份频率不低于每周一次。

建立数据恢复演练机制，定期进行数据恢复测试，确保在系统故障、灾难等情况下能够快速、准确地恢复数据，数据恢复时间目标（RTO）不超过24小时，数据丢失容忍度（RPO）不超过一天。

（二）电子病历书写与审核

1.书写规范

制定详细的电子病历书写模板和规范，明确病历内容的格式、结构和必填项，要求医务人员按照规范进行病历书写，确保病历内容完整、准确、清晰。

提供必要的辅助书写工具，如医学术语库、常用短语模板等，提高病历书写效率和质量。

对病历书写的时限进行明确规定，如患者入院后24小时内完成入院记录，抢救结束后6小时内补记抢救记录等。

2.审核机制

建立三级审核制度，由住院医师、主治医师和主任医师对电子病历进行逐级审核，确保病历质量符合要求。

审核内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性、规范性等方面，对审核中发现的问题及时反馈给书写医师进行修改。

审核通过后的电子病历进行锁定，防止未经授权的修改，如需修改，应按照规定的流程进行申请和审批。

（三）电子病历存储与访问

1.存储管理

按照患者标识、时间顺序等规则对电子病历数据进行分类存储，建立索引目录，便于快速检索和查询。

对不同类型的病历数据（如文本、影像、检验检查报告等）进行合理的存储规划，采用分布式存储或云存储技术，提高数据存储的可靠性和可扩展性。

定期对存储的电子病历数据进行清理和归档，将长期未使用的历史病历数据迁移到离线存储设备，释放存储空间，同时确保历史数据的可追溯性和可读性。

2.访问控制

建立严格的用户权限管理体系，根据用户的角色和职责分配不同的电子病历访问权限，如医生具有病历书写、查看、修改权限，护士具有部分病历查看和执行医嘱记录权限，管理人员具有统计分析和系统管理权限等。

采用身份认证技术，如用户名/密码、数字证书、生物识别技术等，确保用户身份的真实性和合法性。用户登录系统时进行多因素身份认证，防止账号被盗用。

对电子病历的访问操作进行详细记录，包括访问时间、访问用户、访问内容等信息，以便进行审计和追溯。审计记录保存期限不少于10年。

（四）电子病历共享与交换

1.内部共享

打破组织内部不同部门之间的信息壁垒，实现电子病历在医院内部各临床科室、医技科室、管理部门之间的实时共享，方便医务人员获取患者的全面信息，提高医疗服务协同性和效率。

建立数据共享平台，通过接口技术实现电子病历管理系统与其他医疗信息系统之间的数据交互，确保数据的一致性和及时性。

2.外部交换

在符合法律法规和患者隐私保护的前提下，积极推动电子病历与区域卫生信息平台、医保部门、上级医院等外部机构的交换共享，实现医疗信息的互联互通和协同服务。

制定电子病历外部交换的标准和规范，明确数据格式、传输方式、安全要求等内容，确保数据在交换过程中的