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修订的主要内容及要把握的重点;四、修改的重要内容：
（一）病历的规范性（包括管理和分级医生责任制）及其完整性
1、入院记录
1）一般情况：加联系电话、电子邮件及入院方式
2）既往史：药物食物过敏史
3）辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间
4）入院诊断：主次排列分明、科学、规范
;;;;;;;;;;;;;;;;;合理使用抗菌药物、毒麻药品;;（三）落实患者安全目标（从病历中如何反映）
1、查对制度落实，患者身份识别准确性、诊疗、手术、沟通方法、记录
2、医嘱制度及执行：特殊情况下，口头医嘱的制度、流程
3、手术安全核查
围手术期安全管理、手术安全核查与评估、术后运行、手术安全核查表
4、安全防范措施如：坠床、跌倒防范;（四）医疗质量与安全的核心制度（从病历中体现）
1、首诊负责制
2、查房制度
入院48小时内——主治医师
12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录
主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于1次;3、疑难病讨论制
参加人员：三级医师、相关科室人员
记录规范、结论、签名
4、危重病人抢救
5、会诊制度
时限急诊会诊——10分钟到
常规会诊——48小时内
申请及会诊医师资质主治医师以上
;6、术前讨论
有无手术指征
程序规范适应症及其措施、针对性、手术评估、有无意外及并发症、处理预案、医师签名等
7、死亡病例讨论
时间——死亡一周内
记录规范原因分析、有上级医师参加、结论及记录、签名
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