急性胰腺炎教学查房.pptxVIP

;掌握急性出血坏死性胰腺炎的概念、常见病因；

掌握急性出血坏死性胰腺炎的临床表现和特征；

熟悉急性出血坏死性胰腺炎的影像学检查；

熟悉急性出血坏死性胰腺炎的诊断与鉴别诊断；

熟悉急性出血坏死性胰腺炎的处理；

熟悉急性出血坏死性胰腺炎的常见并发症。;患者，男，42岁，有高脂血症病史，未重视。

因“腹痛15小时”。

患者15小时前夜间暴饮暴食后出现全腹钻顶样痛，中上腹和左腹部较剧烈，阵发性加重，无反射痛，加重时伴呼吸费力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸痛，无腹泻，无皮肤巩膜黄染，无关节疼痛；

查体：神志清楚，T37.6℃,P129次/分，BP116/66mmHg，R29次/分。双侧瞳孔等圆等大，d=2mm，对光反射存在。腹式呼吸，腹膨隆，肠鸣音弱，中下腹可及压痛，反跳痛不明显；双下肢无浮肿。肌力，肌张力正常。

辅检：当地医院，查淀粉酶升高（??体不详），查腹部CT:符合急性胰腺炎改变;左侧腰大肌前方液性密度占位伴周围钙化；提示胆泥淤积，我院急诊血淀粉酶淀粉酶536U/L。;;符合下列条件之一

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）

器官衰竭

Ranson评分≥3

APACHE－Ⅱ评分≥8

CT分级D、E

;虽经正规治疗，仍在72h内迅速出现脏器功能障碍

肾功能衰竭(Cr2.0mg/dL)、

呼吸衰竭(PaO2≤60mmHg)、

休克(收缩压≤80mmHg，持续15min)、

凝血功能障碍(PT70%、和/或APTT45秒)

败血症(T38.5℃、WBC16.0×109/L、BE≤4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性)

;常见的病因

胆石症（包括微小结石）

酒精

特发性

高脂血症（TG1000mg/dl）

高钙血症

Oddi氏括约肌功能不全

药物和毒素

ERCP术后

创伤/手术后

罕见病因：免疫、感染、肿瘤等;该患者的病因？

诊断？

血淀粉酶不高的情况？脂肪酶？影像学？

病情评估？;临床评估：HR、BP、SO2、HCT、尿量

体重指数：30kg/m2有一定危险性，40kg/m2危险性更高；

胸部：有无胸腔积液；尤其是双侧胸腔积液是有价值的严重度评估指标。

CT：是否有30％的胰腺体积灌注不良；

APACHEII评分：是否8；

是否存在器官衰竭。

;24小时评估

临床评估；

APACHEII8

Glasgow评分≥3

是否存在持续的多器官衰竭

CRP150mg/L（敏感性稍好）

48小时再次评估（进展的器官功能衰竭）

随后的评估：重复CRP（2/W）、CT

;CT分级;A级：正常胰腺（20-25％轻型AP胰腺可正常）。

B级：局部或弥漫的腺体增大。

C级：胰周轻度渗出。

D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。

E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

0-3分病残率8%，病死率3%；4--6分35%，6%；7-10分92%，17%

;（一）消化性溃疡急性穿孔

?有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气

体等可资鉴别。血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。

?（二）胆石症和急性胆囊炎

常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及

X线胆道造影可明确诊断。

（三）急性肠梗阻

?腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见

液气平面。特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，

早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。

;;予吸氧、心电监护、抑酸、施他宁针抑制胰酶

补液（300-500ml/h，﹢2000）D1，加输胶体。

呼吸急促，面罩接呼吸机辅助通气，不能耐受，立即予以经口气管插管接呼吸机辅助通气，加大镇静。于D2下午开始出现发热，体温波动于38——39℃。测腹腔压力30CMH2O。

D3：复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。

肝功提示：甘油三酯6.12mmol/l），期间予以灌肠，解稀水样便一次。

注：甘油三酯超过4mmol/l，不建议肠外给予脂肪乳。

;患者出现呼吸衰竭原因？

患者尿量少原因？

此时治疗侧重点？;D36-10

于下午开始出现发热，体温波动于38——39℃考虑为炎症吸收。测腹腔压力30CMH2O，予以

复查CT提示胰腺水肿较前加重，并出现胸腔积液。

肝功提示：甘油三酯29.89mmol/l（考虑误差可能，暂不行CRRT，2天后复查，明显下降至4.12mmo