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百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
手术知情同意书
_______________________
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下
内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术
中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知
一
般患者姓名________性别_________年龄
项
目
___________
科室________病房_________病案号
_________
识,作出选择。
百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
医【术前诊断】
师_____________________________________________________________
告__________________。
知【拟手术指征】(手术禁忌症)
_____________________________________________________________
__________________。
【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)
根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:
_____________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________
__________________。
【建议拟行手术名称】
【手术目的】
【手术部位】
【拟行手术日期】
___________________________________________________________
百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府
。
【拒绝手术可能发生的后
果】
。
【患者自身存在高危因素】
_______________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________。
【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新
型农村合作医疗□超过千元
_____________________________________________________________
______________。
【术中或术后可能出现的并发症
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