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手术知情同意书模板.pdfVIP

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百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府

手术知情同意书

_______________________

尊敬的患者:

您好!

根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下

内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术

中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知

般患者姓名________性别_________年龄

___________

科室________病房_________病案号

_________

识,作出选择。

百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府

医【术前诊断】

师_____________________________________________________________

告__________________。

知【拟手术指征】(手术禁忌症)

_____________________________________________________________

__________________。

【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍)

根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:

_____________________________________________________________

__________________

_____________________________________________________________

__________________

_____________________________________________________________

__________________

_____________________________________________________________

__________________

_____________________________________________________________

__________________。

【建议拟行手术名称】

【手术目的】

【手术部位】

【拟行手术日期】

___________________________________________________________

百川东到海,何时复西归?少壮不努力,老大徒伤悲。——汉乐府

【拒绝手术可能发生的后

果】

【患者自身存在高危因素】

_______________________________________________________

_____________________________________________________________

__________________。

【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新

型农村合作医疗□超过千元

_____________________________________________________________

______________。

【术中或术后可能出现的并发症

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