临床病案诊疗剖析-急性结核性心包炎.pdfVIP

病案-急性性心包炎

[病史]

1.病史概要张xx，女，33岁，2个多月前无明显诱因出现发

热，体温在37.7~38.5℃之间，发热以午后为著，不规则，不能退至正

常，发热前无畏寒，自服“先锋类抗生素”效果不佳，发热1周左右

曾出现心前区疼痛，能耐受，持续2~3天后胸痛缓解，因能坚持工作，

故未于重视。近1感胸闷不适伴气促，尤以活动后为著，并不能

坚持上班。发病以来，患者胃纳差，有干咳、夜间盗汗、疲乏、体重

减轻等症状，无、紫癜、明显下肢浮肿等。既往无反复胸闷、气

促发作史；无性多关节红肿疼痛病史；无心脏杂音检出史；无胸

部、皮肤化脓染、肺及胸膜病史；无高血压、、

肾病史；无不良烟酒嗜好。

2.病史分析

（1）发热的鉴定：细菌、、病及结缔组织

疾病等均可导致体温的升高，这需从发热的特点、伴随症状及进一步

的体格检查和辅助检查来进行鉴别。该患者起病隐匿，午后低热伴有

夜间盗汗、疲乏、食欲差及体重减轻，发热前无畏寒等均倾向于

病导致的发热。

（2）发热后出现胸闷、气促，在临要注意急性心肌炎、扩张

性心肌病、心力衰竭和心包炎（心包积液）的鉴别，进一步的体格检

查和辅助检查对这些疾病的鉴别至关重要，但单纯从症状而言，其主

要鉴别点为：①急性心肌炎：胸闷气促可在活动时加剧，常伴有心悸；

②扩张性心肌病：多数反复出现胸闷气促，并可有心悸，呼吸，

下肢浮肿等表现；③心力衰竭：胸闷气促较重，甚至有端坐呼吸，夜

间阵发性呼吸，双下肢浮肿等症状；④心包炎（心包积液）：早

期可有胸痛，随着病程的进展可自行缓解，同时可出现胸闷气促等表

现，根据心包积液量的不同，症状亦有不同，当心包积液快速出现或

大量存在时，可出现头晕、乏力甚至休克等表现。

（3）本病例的病史特点为：①年轻女性；②起病隐匿，午后低热

伴有夜间盗汗、疲乏、食欲差及体重减轻；③发病后先出现短暂胸痛，

然后出现胸闷及气促等不适。

3.主诉午后发热2个多月，胸闷、气促1周。

[体格检查]

1.结果

T37.9℃，P120次/分，细弱，R25次/分，BP95/80mmHg

自动，神志清楚，皮肤黏膜未见、点，无二

尖瓣面容。颈静脉怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿心尖搏动

看不见，触诊搏动较弱，位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，叩

诊心脏浊音界左边位于左第5肋间锁骨中线外侧1.0cm，右侧位于第

3、4肋间胸骨缘外1cm，心率120次/分，心律齐，第一、二心音均

遥远，未闻及病理性杂音及奔马律。腹部柔软，肝肋下2cm，质Ⅱ°，

触痛（+），脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阳性，腹水征（—），两

下肢无浮肿。

2.体检分析

⑴此病例的查体特点为：①存在体循环淤血的表现：颈静脉怒张，

肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，质Ⅱ°；②心脏体征：心脏向两

侧扩大，且心尖搏动位于心浊音界之内，心率快且心音遥远，脉压差

较小，但无病理性杂音及奔马律；③低热，脉搏细数，皮肤黏膜未见

点，无二尖瓣面容，肺部体征。

⑵本患者心脏的阳性体征提示重点需要鉴别心包炎（心包积液）、

急性心肌炎、心力衰竭及扩张性心肌病等。而根据心界两侧扩大，心

音遥远、脉压差小