安全监督消项申请书终止书竣工安全评估报告范本.docVIP

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

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第

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安全监督消项申请书终止书竣工安全评估报告范本

说明：

现场设施（外脚手架等）的拆除情况附照片以验证、设备拆卸附拆卸告知书（复印件）、《评估报告》填写完整并经各方主体确认。

监督备案号：

建设工程终止施工安全监督申请书

苏州市相城区建设工程安全监督站（安监机构）：

我单位建设的（项目名称）仓库一、仓库二、车间七工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。

建设单位：（公章）

年月日

监督机构签收人：联系电话：

注。本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

2

监督备案号：

建设工程施工结束证明

苏州市相城区建设工程安全监督站（安监机构）：

由我单位建设的仓库一、仓库二、车间七工程，由中亿丰建设集团股份有限公司负责施工、苏州建园建设工程顾问有限责任公司负责监理，现本工程施工许可所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：

项目负责人（签字）：建设单位（盖章）：

年月日

施工单位意见

项目经理（签字）：施工单位（盖章）：

年月日

监理单位意见：

总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：

年月日

注：

1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；

2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续所用，不作为其它用途的凭证。

3

建设工程终止施工安全监督告知书

监督备案号：

编号：

苏州市荣望环保科技有限公司（建设单位）：

（工程名称）仓库一、仓库二、车间七自本告知书下发之日起，我单位终止对（工程名称）仓库一、仓库二、车间七的施工安全监督。

（监督机构盖章）

年月日

建设单位签收人：联系电话：根据你单位提交的《终止施工安全监督申请书》，你单位建设的

注。本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

4

建设工程施工安全标准化管理资料（第十册）

工程竣工安全评估报告

工程名称：仓库一、仓库二、车间七建设单位：苏州市荣望环保科技有限公司施工单位：中亿丰建设集团股份有限公司监理单位：苏州建园建设工程顾问有限责任公司

江苏省建筑安全监督总站制

5

说明

1.工程竣工后，建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。

2.工程类型。房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。

3.办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。

4.安监机构收到本表后及时签收。6

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称仓库一、仓库二、车间七房建监督备案号0002697工程类型框架结构结构层次地下一层，地上四层建筑面积13234.11㎡工程造价2788.24万元施工许可证号3202172021120211开工日期安全文明施工目标创建结果2021年7月15日竣工日期2021年5月10日□未达标□达标□市级文明工地□省级文明工地单位名称法定代表人项目负责人建设单位苏州市荣望环保科技有限公司濮美娟顾斌勘察单位苏州市三联建设工程勘测有限公司陆凤祥张旭设计单位福斯特惠勒（河北）工程设计有限公司陈士刚阎兰贵监理单位苏州建园建设工程顾问有限责任公司葛成刚冯志建施工单位中亿丰建设集团股份有限公司邹建刚李树清安全监督机构名称苏州市相城区建设工程安全监督站安全生产事故情况未发生安全生产事故7

施工单位安全评估报告本工程在公司及有关部门的正确领导和大力支持下，在项目部全体职工的共同努力下，项目部以以各类检查为手段，加大安全教育手段，强化安全生产意识，实现了项目部安全管理目标，以及对业主的承诺：

1、建立健全安全生产管理制度和各类预案。根据业主和监理单位的有关要求，项目部编制了各岗位安全生产职责。各工种安全生产操作规程，各类安全应急预案和有关专项安全施工方案。并根据实际情况进行演练。

2、建立以项目经理为核心、以安全员、施工队长、班组长等人员为主力的安全领导小组，切实抓好整个工地的安全工作，建立安全防火、文明施工责任制，个个明白自己的工作职责，人人懂得安全工作的重要性