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医院医疗保障基金使用内部管理制度(二)

第一章总则

第一条目的与依据

为了加强医院医疗保障基金的管理，保障基金的安全、合理、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院医疗保障基金的使用、管理及监督工作。本院各部门、各科室及相关人员应严格遵守本制度。

第三条基金性质

医疗保障基金是指国家和地方财政、社会保险基金以及其他来源的医疗保障资金，用于支付参保人员在医疗机构就医发生的合规医疗费用。

第四条管理原则

医疗保障基金使用应遵循以下原则：

1.安全、合规：确保基金安全，合规使用，不得用于非医疗用途。

2.公平、合理：保障参保人员的基本医疗需求，合理配置医疗资源。

3.高效、节约：提高基金使用效率，降低医疗成本，减轻患者负担。

第二章组织架构与职责

第五条组织架构

成立医疗保障基金管理领导小组，负责本院医疗保障基金的使用、管理和监督工作。领导小组由以下成员组成：

1.院长：组长

2.副院长：副组长

3.财务科、医保科、医务科、护理部等相关科室负责人：成员

第六条职责划分

1.院长：负责医疗保障基金管理工作的领导与决策。

2.副院长：协助院长开展医疗保障基金管理工作，具体负责医保政策的落实与执行。

3.财务科：负责医疗保障基金的收入、支出、核算和监督工作。

4.医保科：负责医疗保障基金的申报、拨付、使用和监管工作。

5.医务科：负责医疗保障基金使用过程中的医疗质量管理。

6.护理部：负责医疗保障基金使用过程中的护理质量管理。

第三章基金使用与监管

第七条基金使用范围

1.参保人员在医疗机构就医发生的合规医疗费用。

2.医疗机构为参保人员提供的基本医疗服务。

3.医疗机构为参保人员提供的特殊医疗服务，经医保部门审批同意的。

第八条基金使用程序

1.医疗机构应当根据参保人员的医疗需求，合理开具处方，提供医疗服务。

2.医务科、医保科对医疗服务项目进行审核，确保合规。

3.财务科对基金使用情况进行核算，确保基金安全、合规。

第九条基金监管

1.医疗保障基金管理领导小组定期对基金使用情况进行检查，发现问题及时整改。

2.医务科、医保科、财务科等部门对基金使用情况进行日常监督，确保合规、合理使用。

3.医疗保障基金管理领导小组对基金使用效果进行评价，定期向有关部门报告。

第四章基金结算与拨付

第十条结算周期

医疗保障基金的结算周期为一个月。

第十一条结算程序

1.医疗机构向医保部门申报基金使用情况。

2.医保部门对基金使用情况进行审核，确定应拨付基金金额。

3.医疗机构按照医保部门审核结果，向财务科申请拨付基金。

第十二条拨付方式

医疗保障基金拨付采取以下方式：

1.直接拨付：医保部门将基金直接拨付至医疗机构账户。

2.按项目拨付：医保部门按照医疗机构申报的项目，将基金拨付至相应项目。

第五章罚则与责任追究

第十三条违规使用基金的处理

1.医疗机构或个人违规使用医疗保障基金，医保部门有权追回违规使用的基金，并按照相关规定进行处理。

2.违规使用医疗保障基金情节严重的，医保部门可以暂停或取消医疗机构医保定点资格。

第十四条追究责任

1.医疗机构及其工作人员在基金使用过程中，玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2.医疗保障基金管理领导小组对基金使用过程中的违规行为，应追究相关责任人的责任。

第六章附则

第十五条解释权

本制度的解释权归医疗保障基金管理领导小组。

第十六条生效时间

本制度自发布之日起生效。

以下为具体内容：

一、医疗保障基金收入管理

1.医疗保障基金收入主要包括：财政拨款、社会保险基金支付、医疗救助资金等。

2.财务科负责医疗保障基金收入的核算、监督工作，确保收入合规、准确。

3.医疗保障基金收入应及时入账，不得截留、挪用。

4.医疗保障基金收入应按照国家有关规定，实行专户管理，确保资金安全。

二、医疗保障基金支出管理

1.医疗保障基金支出主要包括：参保人员医疗费用报销、医疗机构医疗服务费用支付等。

2.医疗保障基金支出应遵循公平、合理、高效的原则，确保基金使用效果。

3.医务科、医保科对医疗服务项目进行审核，确保合规、合理。

4.财务科对基金支出情况进行核算，确保合规、准确。

三、医疗保障基金使用监管

1.医疗保障基金使用监管主要包括：基金使用范围、使用程序、使用效果等。

2.医疗保障基金管理领导小组定期对基金使用情况进行检查，发现问题及时整改。

3.医务科、医保科、财务科等部门对基金使用情况进行日常监督，确保合规、合理使用。

4.医疗保障基金管理领导小组对