社区健康体检委托书.docx

第

第PAGE1页共NUMPAGES6页

社区健康体检委托书

合同编号：

甲方（委托人）：

证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码

证件号码：

联系人：联系电话：

联系地址：

乙方（受托人）：

证件类型：□统一社会信用代码□个体工商户注册号□身份证号码

证件号码：

联系人：联系电话：

联系地址：

根据《合同法》等有关法律规定,甲乙双方经平等协商一致,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。

鉴于委托人因[具体原因，如行动不便、工作繁忙等]无法亲自前往指定医疗机构进行社区健康体检，现特委托受托人代表委托人办理相关体检事宜。经双方友好协商，在平等、自愿、合法的基础上，达成如下委托协议：

一、委托事项

委托人委托受托人全权代理以下与社区健康体检相关的事项：

（一）体检预约

受托人负责按照社区或医疗机构规定的方式和时间，为委托人预约合适的体检日期、时间段，并获取相关的预约确认信息。

（二）体检资料准备

1.收集、整理委托人的个人基本信息，包括但不限于姓名、性别、年龄、身份证号码、既往病史、家族病史等，确保提供给医疗机构的信息准确无误。

2.按照体检机构的要求，准备好可能需要的其他相关资料，如医保卡、身份证原件（如需）等。

（三）体检现场协助

1.在体检当日，受托人应提前到达指定体检地点，陪同委托人（如委托人能亲自前往现场）或代委托人（如委托人无法亲自前往现场）完成体检登记手续，领取体检指引单等相关材料。

2.协助委托人按照体检指引单上的项目顺序，依次完成各项体检检查。在体检过程中，如遇需要委托人亲自确认或提供信息的情况，受托人应及时与委托人进行沟通（如通过电话等方式），确保体检流程顺利进行。

3.妥善保管委托人在体检过程中产生的各类检查报告、单据等资料，防止遗失或损坏。

（四）体检结果领取与转达

1.在体检结果出具后，受托人负责按照体检机构规定的方式（如现场领取、邮寄等）领取委托人的体检报告。

2.及时、准确地将体检结果转达给委托人。如委托人要求，受托人应详细解释体检报告中的各项指标含义及医生的相关建议，以便委托人了解自身健康状况。

二、委托期限

本委托自委托人签署本委托书之日起生效，至受托人完成上述委托事项并将体检结果完整转达给委托人之日止。

三、双方权利与义务

（一）委托人权利与义务

1.权利

有权了解委托事项的办理进展情况，要求受托人定期汇报。

有权对受托人在办理委托事项过程中的行为提出合理的建议和意见，要求受托人按照自己的意愿和体检机构的规范要求进行操作。

在受托人未能按照本委托书约定履行职责或出现损害委托人利益的情况时，有权解除本委托协议，并要求受托人承担相应的责任。

2.义务

向受托人提供真实、准确、完整的个人基本信息及相关资料，以便受托人顺利办理委托事项。如因委托人提供虚假信息导致体检结果不准确或其他不良后果，由委托人自行承担责任。

配合受托人办理委托事项，如在需要时及时提供必要的信息或指示（如通过电话等方式），确保委托事项能够顺利进行。

（二）受托人权利与义务

1.权利

有权要求委托人提供办理委托事项所需的全部信息和资料，如委托人未及时提供或提供不完整，受托人有权要求委托人尽快补齐。

在办理委托事项过程中，因客观原因（如体检机构临时调整预约时间、体检流程变更等）导致办理困难时，有权根据实际情况对委托事项进行合理调整，但应及时告知委托人并征得其同意。

按照本委托书约定，在完成委托事项后，有权要求委托人支付相应的报酬（如有约定）。

2.义务

秉持诚实、守信的原则，严格按照本委托书约定的委托事项、体检机构的规范要求以及委托人的指示办理相关事宜，不得擅自变更或简化委托事项的办理流程。

对在办理委托事项过程中知悉的委托人的个人隐私信息（如既往病史、家族病史等）予以保密，不得向任何第三方披露或用于其他非本委托事项的目的。