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口腔科门诊各类知情同意书--第1页

拔牙知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

诊断：

1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

2.药物及麻醉过敏史、手术史

3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)

4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

5.口腔恶性肿瘤及放疗史

6.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因

有可能出现:

1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻

醉意外及心脏脑血管意外。

2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大

创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察

(视创口愈合情况而定)。

4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上

颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能

取出。

6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、

邻牙、或对

颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从

医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日：

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口腔科门诊各类知情同意书--第2页

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。

2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。不食过热食物,不用舌吮

拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物。24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如

为较多鲜红色血液应立即到医院复诊。

3.拔牙后麻醉一般在2小时左右消除，麻醉消除后局部可能会出现不同程度的疼痛，患者

可适量服用止痛药物，如芬必得等。

4.由于患者体质及手术过程不同，可能会有不同的术后反应，有些患者反应较轻或无明显

反应，有些会有局部肿胀，一般持续3-5天可消退，拔牙后24小时内可以冰敷减轻肿胀，

24小时后可热敷。

5.对于拔牙后伤口缝合者，应在拔牙后7-10天到医院拆除缝线。

6.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。

7..一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外），需要镶牙的患者可到本院接受诊治。

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口腔科门诊各类知情同意书--第3页

根管治疗同意书

患者姓名：性别：年龄：

诊断：

1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法

是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。

2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和