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附件4
陕西省非免疫规划疫苗接种门诊注销备案申请表
拟注销备案接种门诊信息
接种门诊名称
接种门诊地址
医疗机构许可证编号
联系人姓名
联系电话
注销原因
拟注销备案接种门诊所在医疗机构意见
单位盖章（公章）
日期：年月日
原备案单位意见
单位盖章（公章）
日期：年月日
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