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[医院名称]患者病情评估制度

一、目的

为了规范医院对患者病情评估工作，提高医疗质量，保障医疗安全，为患者提供科学、系统、全面的医疗服务，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院各临床科室及相关医疗人员对住院患者、急诊患者的病情评估工作。

三、评估原则

1.及时性原则：患者入院后应及时进行首次病情评估，根据病情变化适时进行再次评估，确保评估结果能够反映患者当前的真实状况。

2.准确性原则：评估人员应运用科学的评估方法和工具，全面收集患者的病史、症状、体征、辅助检查等信息，进行综合分析，做出准确的评估判断。

3.动态性原则：患者病情处于不断变化过程中，应持续跟踪评估，根据评估结果及时调整诊疗方案，以适应病情的动态变化。

4.个性化原则：充分考虑患者的个体差异，如年龄、性别、基础疾病、生理心理状态等因素，制定个性化的评估方案和诊疗计划。

四、评估人员资质与职责

1.评估人员资质：由注册执业医师、注册护士及相关专业技术人员担任评估人员，评估人员应具备相应的专业知识、技能和经验，熟悉评估流程和标准，经过医院组织的病情评估培训并考核合格。

2.医师职责：负责患者的全面病情评估，包括但不限于诊断、疾病严重程度、治疗风险与获益、预后等方面的评估；制定和调整诊疗计划；在病历中详细记录评估内容、结果及诊疗决策依据。

3.护士职责：对患者的护理需求、生活自理能力、心理状态、疼痛程度等方面进行评估；实施护理措施并观察效果；协助医师进行部分病情观察和数据收集，及时向医师反馈患者病情变化情况，在护理记录中体现评估结果和护理措施。

五、评估内容

1.一般情况评估：包括患者的基本信息（姓名、年龄、性别、职业、过敏史等）、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）、神志、精神状态、营养状况、体位、步态等。

2.病情严重程度评估：依据疾病诊断及相关标准，如急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHE）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等，对患者的病情危重程度进行量化评估，判断疾病可能的发展趋势和预后。

3.器官功能评估：对心、肺、肝、肾、脑等重要器官的功能进行评估，包括心脏功能分级、肺功能检查指标、肝功能指标、肾功能指标、神经系统功能检查等，确定器官功能受损程度及对整体病情的影响。

4.心理状态评估：采用合适的心理评估工具，如医院焦虑抑郁量表（HADS）等，评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、恐惧、认知能力、应对方式等，以便及时发现并干预心理问题，促进患者的心理康复。

5.营养风险评估：运用营养风险筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）等，判断患者是否存在营养风险，评估患者的营养状况，为制定合理的营养支持方案提供依据。

6.疼痛评估：对于存在疼痛症状的患者，使用疼痛评估量表，如数字评分法（NRS）、视觉模拟评分法（VAS）等，定时评估疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间以及疼痛对患者睡眠、饮食、活动等日常生活的影响，根据评估结果采取有效的疼痛管理措施。

7.压疮风险评估：对于长期卧床、病情危重、活动受限等患者，采用压疮风险评估量表，如Braden量表等，评估患者发生压疮的风险程度，制定并实施相应的预防措施，降低压疮发生率。

8.跌倒/坠床风险评估：对所有住院患者进行跌倒/坠床风险评估，尤其是老年人、儿童、意识障碍、肢体活动障碍、服用特殊药物（如镇静催眠药、降压药、降糖药等）的患者，使用跌倒/坠床风险评估工具，如Morse跌倒量表等，确定风险等级，采取有效的预防措施，如环境安全管理、警示标识设置、健康教育、专人陪护等，减少跌倒/坠床事件的发生。

六、评估时机

1.首次评估：

门诊患者：在患者就诊时，医师应根据患者的主诉、病史、体格检查等情况进行初步病情评估，判断病情的轻重缓急，决定患者是否需要住院治疗或进一步检查。

急诊患者：在患者到达急诊室后，应立即进行生命体征、意识状态、主要症状等快速评估，在5-10分钟内完成初步病情判断，并根据评估结果实施紧急救治措施；在患者病情相对稳定后的1小时内，完成全面详细的病情评估，包括病史采集、体格检查、辅助检查及相关专科评估等，制定初步诊疗方案。

住院患者：应在患者入院后2小时内完成首次病情评估，由主管医师负责，评估内容涵盖上述各项评估内容，书写首次病程记录，制定诊疗计划。

2.再次评估：

定期评估：对于病情稳定的患者，住院期间至少每周进行一次全面病情评估；对于慢性病患者或康复期患者，可根据病情适当延长评估间隔时间，但至少每两周进行一次评估。

病情变化时评估：患者病情出现变化，如生命体征异常波动、症状加重、出现新的症状或体征、治疗效果不佳、发生并发症等情况时，应随时进行病情评估，根据评估结果及时调整诊疗方案。评估时间应根据病情变化的紧急程度而