2025年三级医院复审常见问题.pdfVIP

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

三级医院复审常见问题

访谈：住院医师，抗菌药物特殊级使用的流程，回答很好

访谈主任，外出会诊流程；医院培训的落实；多学科综合会诊的流程。回答很好

听医生交班

查看20、21床病人病历

实地看大夫查房

询问交班时医护人员站位规定，分别询问科主任及护士长。

病区应有医生架构（体现三级负责制）

病历车存放医生办公室不安全

危急值的应有分析、处理和追踪

医嘱未重整，询问定期重整医嘱的规定，HIS如何支持

询问医生1级护理的标准，掌握不熟悉

查看病历、危机值登记本。化验单上的各种时间点（标本采集、报告、打印等时间点）有待

规范，以免留下纠纷隐患。

提问科主任及护士长：晨会交班的站位要求。建议统一规范要求。

参与查房。访谈病人家属：患者的诊断、治疗、大致疗程和费用、签字程序、术后应注意的

问题、护士巡视病房的频率等，病人回答满意。

主管医师对患者病情熟悉不够

访谈：专业分组？组长？专业方向？多学科综合诊疗情况

查看诊疗规范，建议完善

输血卫生部85号文的规定，多少要报医务处批准？回答很好。

询问锐器伤如何处置？回答满意

查看医疗机构执业许可相关证明及设备维护情况

访谈科主任：科室常见不良事件。对不良事件上报认识充分。

以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》

访谈病人：满意。建议：自备药品需加强规范与管理。

查看透析机保养维护记录，专家建议完善维修记录应注明具体日期。很好

参加医护晨会、床边交接班。

询问责任护士输血的注意事项、输血反应有哪些？出现溶血反应如何上报等。

访谈科主任（）：优质护理服务前后护理有何改变，对护理工作有何意见和建议。

看病历（20床）发现同一组液体打印出的执行时间不一致，专家提出临时医嘱执行时间不

应提前打出（现为点击记账时间），应签具体执行时间；

访谈：科室人员情况。提问李主任，抗生素的使用原则？卫生部最新的文件规定？其中的核

心理念？是否为医院抗感染专家组成员？提问特殊级抗生素使用的流程？李主任均一一回

答，专家对回答满意。

提问医生：抗生素分级使用的管制？资质授予的考核与公示。回答良好。

查看科室培训，科室平均住院日？21天

随机查阅一份运行病历。建议住院号规范，入院录患者签字处要签时间；完善上级医师查房

格式。根据卫生厅医疗文书书写规范

询问工作人员知识培训情况

询问职工的健康查体情况及健康档案管理情况

抽查心肺复苏考核材料，据试卷现场提问护理人员，回答欠佳。

查病历（，知情同意书无替代方案。

提问医生：病情评估制度，回答48小时（应该24小时内）。

科室质量管理小组记录，有医院的指标，无科室的指标材料。

医生访谈：ADR和ADE定义，医院相关的上报制度和流程，以及应急预案的演练；超说明

书用药的管理，是否有备案；特殊使用级抗菌药物使用的制度和流程；是否了解国家基本药

物的相关内容；有无药事管理相关内容的培训。专家认可。

查阅病历：看是否有不良事件发生及处理的病程记录，对特殊使用级抗菌药物应用是否规范。

儿科病程记录中药品通用名使用不规范（“阿莫西林克拉维酸钾”写成“阿莫西林”、另外出

现“其仙”、“菲得欣”等商品名）

君子忧道不忧贫。——孔丘

人员资质的动态管理

查看科室诊疗规范，希望再次修订，附加参考的指南或者教科书，如何形成的过程，最后定

稿人，版本，目录，分类等内容。

科室培训记录？建议：能采取多种形式、多