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不飞则已，一飞冲天；不鸣则已，一鸣惊人。——《韩非子》
职能部门监管记录表
职能部门：督导科室：
督查内容手术知情同意书是否缺如、同意书项目内容是否全面覆盖、各
项目/内容是否漏填、委托人签名、院方签名、委托人更替是否
及时。
督存在
查问题1.告知病情和风险：临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患
反者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属
馈说明。因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧
急抢救之后向患者告知病情。但部分手术科室告知围手术期医
疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足。特别是年轻医师告知
病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些误解。
2.选择诊疗方案：医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，
尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数医生告知不同方
案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。
3.履行书面知情同意：当患者拒绝医师建议手术诊疗方案时，
尽管医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字
确认，为医务人员保护自己留下隐患。抽查运行病历发现，住院
患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人
签字确认不及时。少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药
品及耗材的知情同意书中格式化内容解释
博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》
说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签
字。
整改
1.充分告知病情、传播医学知识：针对病情复杂或鉴别诊断困
措施
难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利
于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降
低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。
2.告知替代方案，尊重患方选择：患者的自主选择权是法律尊
重和保护的。临床医务人员需要把疾病不同诊疗方案的风险、
预后、利弊等详细信息告诉患者及家属，让其有思想上的准备。
即使患者自主选择的治疗方案没有达到预想的效果，患者及其
家属也会因为医方的诚信、尊重和良好的职业道德避免纠纷。
3.固定沟通内容，保护双方权益：语言交流是医患沟通最常见
和有效的形式，以文字记载形式可以确认患者及其家属是否认
可医方的诊疗行为。而且法律法规明确要求针对某些诊疗行为
须取得患者书面知情同意手续。因此履行书面手续既是医务人
员法定的医务，也是强化医务人员的风险安全意识、证据意识、
自我保护意识的做法，可以减少和避免医患纠纷发生后，因举
证不力或无法核实事实真相而承担不利后果。
督查人员签字:科室负责人签字:
督查时间:
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
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