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中国家族遗传性乳腺癌行预防性乳房切除术临床实践指南2024(全文)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，具有显著的遗传易感性，遗传性乳腺癌占5%~10%,其中约15%伴有BRCA基因突变[1-3]。乳腺癌行预防性乳房切除是一种旨在减少高风险人群患乳腺癌风险的手术，尽管该手术可以降低乳腺癌的发生风险，但目前没有证据表明其与预后有明确相关性。因此，是否行预防性乳房切除术需要病人和医疗专业人员进行深入地讨论和评估。为了规范预防性乳房切除术的临床流程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分乳腺外科及相关学科专家通过文献调研和集体讨论，提出对侧预防性乳房切除术(contralateralprophylacticmastectomy,CPM)临床实践的关键临床问题。参照推荐意见分级的评估、制定与评价(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系统对相关临床证据进行评价，并结合我国临床实践可及性制定本指南，以期为国内乳腺专科医师提供借鉴和参考。

1证据等级及推荐强度

1.1证据等级标准本指南文献证据等级参考GRADE系统并结合

我国临床研究特点制定，将证据等级分为I、Ⅱ、Ⅲ、IV4类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在我国临床实践的可及性，专家组优先选择I类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系。

1.2推荐强度标准本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床

实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一评分，根据评分结果将推荐强度分为：A级(强推荐)、B级(弱推荐)和C级(不推荐)。

1.3推荐强度评审委员会本指南投票委员会成员共32名，其中乳腺外科专业医师27名(84.4%),肿瘤内科专业医师1名(3.1%),病理科专业医师1名(3.1%),放射治疗专业医师1名(3.1%),流行病学专业医师2名(6.3%)。

2适用对象

本指南以中国乳腺疾病专业临床医师为主要适用对象。

3推荐意见

3.1CPM适应证乳腺癌具有显著的遗传易感性，遗传性乳腺癌由乳腺癌易感基因致病性胚系突变所致，常呈现家族聚集性。因此，对于伴有家族史的乳腺癌病人，基因检测可协助判断乳腺癌家族史是否与携带基因致病突变有关。有研究结果证实，单侧乳腺癌病人若存在发生乳腺癌的高风险因素，其发生对侧乳腺癌(contralateralbreastcancer,CBC)的风险远高于正常人群[4-5]。对于该部分高危人群，CPM是有效的预防手段，但对中低风险病人无明显生存获益[6-8]。见表4。CPM联合乳房重建可取得良好的美容学效果，有助于缓解病人对于乳房切除的焦虑，

避免长期的高频复查，但术后并发症的发生风险相应增加[9-10]。因此，本指南推荐外科医师在确认病人具有罹患乳腺癌高风险因素的基础上，充分平衡干预手段的获益和风险，尊重病人意愿并基于多学科、个体化的原则制定临床决策。

乳腺癌风险评估的目的是识别患乳腺癌发生风险显著高于平均风险的女性个体，通过风险分层指导个体化干预措施。中国女性乳腺癌病人中约5.3%伴有BRCA1/2基因突变，10年CBC发生风险显著高于非突变人群，其中BRCA1突变、BRCA2突变及非突变的病人10年CBC

发生风险分别为15.5%、17.5%、3.2%[11-12];携带TP53基因突变的病人占0.2%~0.5%,其10年CBC发生风险显著高于非突变人群(17.9%vs.3.6%),且该部分病人首次确诊年龄普遍较早(年龄≤30岁),易出现雌激素受体(estrogenreceptor,ER)阴性及人类表皮生长因子受体2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)阳性肿瘤[13];虽然目前没有关于中国乳腺癌病人CHEK2基因突变的数据，但国外数据表明该基因突变时CBC的风险显著增加[14]。此外，确诊年龄越早(≤40岁),复发风险越高；若伴有家族遗传病史，发生CBC的风险增加至≥2倍[15]。对于BRCA1/2基因突变的病人，CPM可降低CBC的发生风险90%[16-17]。因此，本指南推荐年轻