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甲方：XXX

乙方：XXX

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出院责任声明

本合同目录一览

1.合同概述

1.1合同名称

1.2合同签订日期

1.3合同双方基本信息

1.4合同签订地点

2.患者基本信息

2.1患者姓名

2.2性别

2.3年龄

2.4身份证号码

2.5联系电话

2.6住址

3.疾病诊断及治疗情况

3.1疾病诊断

3.2治疗过程

3.3治疗效果

3.4治疗费用

4.出院标准及注意事项

4.1出院标准

4.2出院后注意事项

4.3随访制度

5.医疗责任及风险告知

5.1医疗责任

5.2风险告知

5.3异常情况处理

6.保险理赔事宜

6.1保险种类

6.2保险理赔流程

6.3理赔材料

7.患者承诺事项

7.1诚实守信

7.2遵守医嘱

7.3不得隐瞒病情

8.医患双方权利义务

8.1医患双方权利

8.2医患双方义务

9.违约责任

9.1违约情形

9.2违约责任承担

10.争议解决

10.1争议解决方式

10.2争议解决机构

11.合同解除

11.1合同解除条件

11.2合同解除程序

12.合同生效及终止

12.1合同生效时间

12.2合同终止条件

13.合同附件

13.1附件一：疾病诊断证明

13.2附件二：治疗费用清单

13.3附件三：保险理赔申请书

14.其他约定事项

14.1合同份数

14.2合同生效条件

14.3合同解释权

第一部分：合同如下：

1.合同概述

1.1合同名称：出院责任声明

1.2合同签订日期：____年__月__日

1.3合同双方基本信息：

名称：

地址：

联系人：

联系电话：

名称：

地址：

联系人：

联系电话：

1.4合同签订地点：____市____医院

2.患者基本信息

2.1患者姓名：____

2.2性别：____

2.3年龄：____

2.4身份证号码：____

2.5联系电话：____

2.6住址：____

3.疾病诊断及治疗情况

3.1疾病诊断：____

3.2治疗过程：

3.2.1治疗时间：____年__月__日至____年__月__日

3.2.2治疗医院：____市____医院

3.2.3治疗方案：

3.3治疗效果：

3.3.1治疗前状况：

3.3.2治疗后状况：

3.4治疗费用：

3.4.1总费用：____元

3.4.2乙方已支付费用：____元

3.4.3甲方承担费用：____元

4.出院标准及注意事项

4.1出院标准：

4.1.1患者病情稳定，生命体征正常；

4.1.2患者无严重并发症；

4.1.3患者已了解出院后的注意事项；

4.2出院后注意事项：

4.2.1患者需定期复查，根据医嘱调整治疗方案；

4.2.2患者需注意休息，避免劳累；

4.3随访制度：

4.3.1医院对出院患者进行定期随访；

4.3.2患者应积极配合医院随访工作。

5.医疗责任及风险告知

5.1医疗责任：

5.1.1医院对患者的诊断、治疗、护理等方面负有医疗责任；

5.1.2医院应保障患者的人身安全，防止医疗事故的发生；

5.2风险告知：

5.2.1医院已向患者告知治疗过程中可能存在的风险；

5.2.2患者已了解并同意承担相应风险；

5.3异常情况处理：

5.3.1医院应立即采取有效措施处理异常情况；

5.3.2患者发现异常情况应及时向医院报告。

6.保险理赔事宜

6.1保险种类：

6.1.1医疗保险

6.1.2意外伤害保险

6.2保险理赔流程：

6.2.1患者提供相关保险单及理赔材料；

6.2.2医院协助患者提交理赔申请；

6.2.3保险公司审核理赔申请；

6.3理赔材料：

6.3.1患者身份证复印件；

6.3.2医疗诊断证明；

6.3.3治疗费用清单；

6.3.4保险公司要求的其他材料。

8.患者承诺事项

8.1诚实守信：患者承诺在本次治疗过程中，向医院提供真实、准确、完整的个人信息和病情资料。

8.2遵守医嘱：患者承诺严格遵守医院医生的诊断和治疗方案，按时服药、复查，不擅自停药或改变治疗方案。

8.3不得隐瞒病情：患者承诺在治疗过