危重症患者的镇痛镇静治疗.ppt

吗啡对呼吸系统的作用01显著的呼吸抑制作用02呼吸频率变慢03潮气量04释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作05麻醉性镇痛药01临床应用02镇痛03急性左心衰所致的肺水肿04支气管哮喘禁用麻醉性镇痛药吗啡在肝脏约60%-70%与葡萄糖醛酸结合，5%-10%脱去甲基形成去甲吗啡。主要从尿排除，约7%-10%随胆汁排除，不到10%以原形随尿排除消除半衰期为2-4小时LD：2-4mgIV，MD：50mg配50ml生理盐水，有效镇痛血浆浓度是60ng/ml，但个体差异范围为2-20ng/ml(3.7×60=0.222mg/kg)麻醉性镇痛药哌替啶(pethidine)对心肌有直接的抑制作用也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力镇痛强度为吗啡的1/10血管扩张和心率增快临床应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人010203040506麻醉性镇痛药126543芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍对呼吸有抑制作用对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压没有组胺释放作用脂溶性强肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位123456麻醉性镇痛药快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气01反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制02依赖性较吗啡和哌替啶轻03麻醉性镇痛药输注即时半衰期（contex-sensitivehalf-time；t1/2c-s）：维持恒定血药浓度一定时间后停止输注，中央室的药物浓度下降50%所需的时间。01芬太尼、阿芬太尼和苏芬太尼输注4小时后t1/2c-s分别为262、58和34分钟。02芬太尼在肝脏脱去甲基、羟基化和酰胺基水解，形成多种无药理活性的代谢物，随尿液和胆汁排除。03消除半衰期为2.4-4小时04麻醉性镇痛药21LD：25-50ugIV，MD：0.7-10ug/kg/h(0.8-4.72)有效镇痛浓度是0.63ng/ml，但个体差异范围为5mg配50ml生理盐水10ug/mVD4.1L/kg43麻醉性镇痛药镇静药短效的静脉麻醉药1在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄2肝外代谢3稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用4异丙酚（propofol）STEP1STEP2STEP3t1/2CS概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使在较长时间（3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。持续输注瞬时半衰期持续输注瞬时半衰期异丙酚（propofol）异丙酚的作用主要是催眠、镇静与遗忘与硫喷妥钠不同，浅麻醉下异丙酚无抗镇痛作用，亚催眠剂量下也不增强躯体对疼痛刺激的敏感性异丙酚的抗惊厥作用为剂量依赖性，可用于处理癫痫发作颅内压正常的患者，异丙酚麻醉后，颅内压下降30%，与脑灌注压稍下降有关颅内压升高的患者，颅内压下降30%-50%，伴随脑灌注压的明显下降，脑血流量减少降低脑氧代谢率，具有脑保护作用可眼内压降低30%-40%静脉注射异丙酚2-2.5mg/kg，收缩压下降25%-40%1外周血管扩张和直接心脏抑制2对心血管的抑制作用与患者年龄和输注药物的速度有关3抗呕吐作用4支气管扩张作用，但不同于氟烷和氯胺酮能提供有效的支气管扩张作用5异丙酚输注综合征6血浆甘油三酯升高7异丙酚（propofol）LD：1-2mg/kgIVslowlyover1min，01MD：5-150ug/kg/min02有效遗忘血浆浓度是为1.8mg/kg.0301为咪唑类衍生物02催眠性静脉麻醉药，对呼吸循环影响轻微，诱导与苏醒快03在肝脏和血浆迅速水解04麻醉维持血浆药物浓度为0.3-0.5ug/ml，镇静浓度为0.15-0.3ug/ml，清醒浓度为0.15-0.25ug/ml05稳态表观分布容积（Vdss）依托咪酯（etomidate）STEP1STEP2STEP3STEP4在不影响平均动脉压的情况下，脑血流量减少34%，脑氧代谢率（CRMO2）降低45%，脑灌注压稳定或稍增加，脑血管的反应性不消失颅内压升高的患者用此药麻醉至脑电波呈突发性抑制时，颅内压下降50%快速降低眼内压，注射0.3mg/kg，使眼内压