抢救记录护理书写.pptx

汇报人：xxx

20xx-03-20

抢救记录护理书写

目录

抢救记录基本概念与重要性

抢救记录书写规范与原则

抢救过程各环节记录要点

药品使用与医疗设备操作记录

团队协作与沟通在抢救中体现

抢救结果评价及后续工作建议

01

抢救记录基本概念与重要性

Part

抢救记录是指在患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

抢救记录是《病历书写基本规范》中规定的一项重要内容。

抢救记录的作用在于及时、准确、完整地记录抢救过程，为患者的后续治疗提供依据，同时保障医疗安全，维护医患双方权益。

《医疗事故处理条例》规定，抢救记录应当详细记录患者病情、抢救措施及效果等。

《病历书写基本规范》要求抢救记录必须及时、准确、完整，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造等。

相关法律法规还规定了抢救记录的保存期限和查阅、复制等相关规定。

01

抢救记录是提高抢救成功率与质量的重要手段之一。

02

通过详细记录患者的病情、抢救措施及效果，有助于医生及时总结经验教训，优化抢救流程，提高抢救技能水平。

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同时，抢救记录也为医院开展医疗质量管理和评价提供了重要依据。医院可以通过定期检查和评估抢救记录的质量，发现存在的问题和不足，及时采取改进措施，提高医疗质量和服务水平。

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抢救记录书写规范与原则

Part

使用黑色或蓝黑色墨水笔书写，字迹清楚、整洁、不潦草。

使用医学术语，描述症状、体征等应准确、具体。

记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，不漏项。

按照规定的格式和内容书写，不错写、漏写、涂改。

03

完整性

抢救记录应全面反映抢救全过程，包括病情变化、抢救措施、用药情况、患者反应等，不留空白。

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实时性

抢救记录必须随抢救进程及时书写，以确保记录与抢救过程的同步性。

02

准确性

记录内容应真实反映患者的病情变化和抢救措施的实施情况，数据准确、无误。

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抢救记录应严格保密，不得随意泄露患者的隐私信息。

医护人员应遵守职业道德和法律法规，尊重患者的隐私权和知情权。

在未经患者或其家属同意的情况下，不得将抢救记录用于教学、科研等非医疗目的。

医疗机构应建立完善的信息安全管理制度，确保抢救记录等医疗信息的安全性和保密性。

03

抢救过程各环节记录要点

Part

核对患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、住院号等，确保患者身份准确无误。

初步评估患者病情

记录患者意识状态、呼吸、心率、血压等生命体征，以及疼痛、出血等主要症状。

判断病情严重程度

根据初步评估结果，判断患者病情的严重程度，为后续抢救工作提供依据。

生命体征监测

持续监测患者的呼吸、心率、血压、体温等生命体征，记录变化情况。

后续治疗建议

根据患者抢救后的病情，提出后续治疗建议，为患者康复提供指导。

病情症状观察

观察患者意识状态、瞳孔变化、尿量等症状，记录异常情况。

抢救效果评估

根据病情变化情况，评估抢救措施的效果，及时调整治疗方案。

04

药品使用与医疗设备操作记录

Part

药品名称应准确无误，避免使用简称或别名。

剂量应按照医嘱或药品说明书的要求进行记录，包括用药量、浓度等。

使用方法应详细记录，如口服、注射、外用等，以及用药时间和频次。