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医疗保险定点医疗机构管理制度

一、总则

第一条为了加强医疗保险定点医疗机构管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据国家有关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内依法设立并取得医疗机构执业许可证的医疗机构。

第三条定点医疗机构应按照本制度的规定，为参保人员提供合理、优质的医疗服务。

二、定点医疗机构资格认定

第四条定点医疗机构资格认定应遵循公平、公正、公开的原则。

第五条医疗保险行政部门负责组织定点医疗机构资格认定工作，对符合条件的医疗机构进行认定。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）具有医疗机构执业许可证；

（二）具备一定的医疗技术水平和设备条件；

（三）具有完善的内部管理制度和服务流程；

（四）具有合格的医务人员和良好的职业道德；

（五）具备医疗保险信息系统和医疗保险结算条件。

第七条定点医疗机构认定程序：

（一）医疗机构向医疗保险行政部门提出申请；

（二）医疗保险行政部门对申请材料进行审核；

（三）医疗保险行政部门组织专家进行现场评估；

（四）认定合格的医疗机构签订医疗保险服务协议。

三、医疗保险服务协议管理

第八条定点医疗机构与医疗保险行政部门签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务和责任。

第九条医疗保险服务协议主要包括以下内容：

（一）医疗保险基金的支付范围和标准；

（二）定点医疗机构的医疗服务范围和标准；

（三）医疗保险结算方式和周期；

（四）定点医疗机构的质量保证措施；

（五）双方的权利、义务和责任；

（六）违约责任和解决争议的方式。

第十条定点医疗机构应严格执行医疗保险服务协议，确保医疗保险基金的安全、合理使用。

第十一条医疗保险行政部门应加强对定点医疗机构的监督检查，对违反协议的医疗机构进行处罚。

四、医疗保险结算管理

第十二条定点医疗机构应按照医疗保险服务协议规定的结算方式和周期，及时向医疗保险行政部门申请结算。

第十三条医疗保险行政部门应按照规定，及时审核定点医疗机构的结算申请，并支付医疗保险基金。

第十四条定点医疗机构应建立健全医疗保险结算管理制度，确保医疗保险基金的合理使用。

第十五条定点医疗机构应定期对医疗保险结算情况进行统计分析，提高结算效率。

五、医疗服务质量管理

第十六条定点医疗机构应加强医疗服务质量管理，保障参保人员的基本医疗需求。

第十七条定点医疗机构应建立健全医疗服务质量管理体系，包括：

（一）制定医疗服务质量标准；

（二）建立医疗服务质量监测和评价制度；

（三）加强医务人员培训和管理；

（四）提高医疗服务水平。

第十八条定点医疗机构应加强医疗服务安全，预防医疗事故和差错。

第十九条医疗保险行政部门应加强对定点医疗机构医疗服务质量的监督检查，对存在问题的医疗机构进行整改。

六、医疗服务价格管理

第二十条定点医疗机构应严格执行医疗服务价格政策，合理制定医疗服务价格。

第二十一条医疗保险行政部门应加强对定点医疗机构医疗服务价格的监管，防止乱收费现象。

第二十二条定点医疗机构应建立健全医疗服务价格管理制度，确保医疗服务价格的合理性和透明度。

七、定点医疗机构退出机制

第二十三条定点医疗机构有下列情形之一的，医疗保险行政部门有权解除医疗保险服务协议：

（一）违反医疗保险服务协议的；

（二）医疗服务质量不符合要求的；

（三）存在严重违法行为的；

（四）其他不符合定点医疗机构条件的。

第二十四条定点医疗机构退出医疗保险定点医疗机构名单的，应在退出前妥善处理医疗保险结算事宜。

八、附则

第二十五条本制度自发布之日起施行。

第二十六条本制度的解释权归医疗保险行政部门。

第二十七条本制度如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

通过以上内容，可以看出医疗保险定点医疗机构管理制度的内容丰富，涵盖了定点医疗机构的资格认定、服务协议管理、结算管理、医疗服务质量管理、价格管理以及退出机制等多个方面。这些规定旨在确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，为广大参保人员提供优质的医疗服务。