肺静脉与心房颤动.pptVIP

肺静脉与心房颤动;心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常。Framinghan研究发现心房颤动增加了患者的死亡率，特别是增加了中风的发病率。

部分房颤认为起自肺静脉肌袖。2000年，Chen等发现肺静脉心肌组织具有自律性。现在一般认为，这些具有自律性的细胞产生房早，然后引发房颤。

;肺静脉在房颤的维持上也具有重要的作用。肺静脉特有的组织学和电生理特征使它成为房颤维持的帮凶。

最后，房颤导致的心房重构会促进房颤的慢性化。在“心房重构”（结构重构和电重构）的过程中，肺静脉可能也扮演了及其重要的角色。

下面肺静脉在房颤发生、持续等方面的作用。;房颤的发生;;触发活动也是一种“起搏”活动，但是它必须有一个初始的引导冲动。触发活动分为早期后除极（EADs）和晚期后除极（DADs）。早期后除极通常伴随延长的动作电位，此长动作电位平台期的钙离子流可能参与了早期后除极。相似地，晚期后除极发生在细胞内钙离子超载时，生电性钠离子／钙离子通道移出一个钙离子，进入三个钠离子，因此导致正电荷进入细胞，细胞缓慢向除极进发。

因此，任何在收缩期导致心肌细胞钙离子超载的情况下，通过钠钙交换器的作用可能引发晚期后除极。无论那种后除极，只要达到了阈电位，就产生动作电位，引发异位活动。（见图1）;早期后除极和晚期后除极。（A）晚期后除极（DAD）产生在完全复极后。如果DAD达到了阈电位，就引起触发活动——黑色小箭头所指。

（B）早期后除极使动作电位3相中断，导致触发活动——黑色小箭头所指）;在除极后，心肌钠离子通道失活。钠通道失活期间就是我们所谓的不应期。在不应期内，这些钠通道失活的细胞不能产生新的动作电位，异位冲动需在其附近产生。如果，这种冲动通过另一条径路传导，然后再扩散到原来不应的细胞，这时，钠离子通道已经复活，这些细胞就可能引起新的动作电位。如果两条分离的径路通过这种方式连续的激活，就是折返。

如果心肌细胞的不应期延长，可能导致折返难以发生。这是因为折返环路中的冲动可能遭遇到不能产生动作电位的细胞（因为它们还处于不应期中）。因此，不应期??短有利于折返环中冲动的扩布，也有利于房颤的发生和维持。相似地，如果折返环中的电冲动传导速度越慢，越不容易遭遇到处于不应期的细胞。因此，慢的传导也有利于折返环以及房颤的维持。

;当前的研究认为房颤的发生与：局灶性异位活动和折返有关。正如前面所说，研究认为肺静脉处的心肌组织也是一个异位冲动;肺静脉组织作为心律失常的发源地;房颤患者和无房颤者肺静脉的大体解剖差异;;;;（插图说明：比较窦房结和可疑肺静脉起搏细胞动作电位。（A）窦房结细胞（B）肺静脉。它们都具有4相舒张期自发性除极和降低的0相上升斜率）;肺静脉心肌细胞膜特有的离子通道可能解释其固有的电生理特征。2001年，有人发现肺静脉心肌细胞膜与心房肌相比，Ik1的密度较低。窦房结缺乏Ik1。Ik1通道有助于心肌细胞静息电位的恢复（－85MV），缺乏Ik1可以使肺静脉内的起搏细胞最大的舒张期电位上移（即更少的负电位）（－70MV）。因此，肺静脉心肌细胞Ik1下降，有利于起搏细胞的除极。;另外，窦房结细胞特有的If通道也在肺静脉心肌细胞中发现。If是一种钠钾混合离子流，在心肌复极后被激活。If有利于并加强了复极后的除极，并提高了肺静脉细胞起搏电位。

2004年，有人在肺静脉心肌细胞发现了L型钙离子通道。L型钙通道引发的钙流，使内质网在较低的电压（－60MV）释放钙离子，对自发性除极产生一定作用，由此也可以解释起搏活动的产生。L型钙通道延长了动作电位平台期，有助于早后触发活动的产生。利用L型钙通道的特异性阻滞剂——镍后，肺静脉心肌细胞触发活动和自律性活动明显减少。;疾病对肺静脉活动的影响与心房颤动的发生;2002年，有人把肺静脉组织与甲状腺激素孵育，发现肺静脉处心肌细胞触发活动加速。研究证实，甲状腺激素增强肺静脉心肌细胞一过性内向电流（特别是L型钙通道电流），导致早期后除极和晚期后除极的发生。高甲状腺激素导致的阵发性房颤由此产生。;体温也可能在肺静脉的致心律失常作用中发挥了重要作用。2003年，有人发现肺静脉心肌细胞的后电位只在较高的温度（大于38℃）时产生。该项研究发现，肺静脉处心肌细胞在40～41度的高温下孵育，具有最高的致心律失常作用，可能机制与高温加速内向电流有关。体温升高可以见于很多的临床条件：感染、恶性肿瘤，发热引起的房颤可能与肺静脉细胞温度升高有关。;最后，有人用β受体兴奋剂——异丙基肾上腺素灌注肺静脉，也增加了肺静脉处的活动。他们注意到早后除极增加。相反，灌注苯肾上腺素——可以导致反射性迷走神经增强，降低肺静脉局灶的活动。因此，自主神经张力可以影响肺静脉异位活动的产生。肺静脉处分布有丰富的交感神经和副交感神经，使以上理论成为可能。;肺静脉电