上消化道出血整理后.ppt

预后估计：诊断通常，80－85％经支持治疗出血自止15－20％持续出血或反复出血提示预后不良、危险性增高的因素：年龄60岁；有严重伴随病；本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因或部位出血；伴有内镜下活动性出血或近期出血征象。1迅速纠正低血容量，稳定患者的生命体征；2评估出血的严重程度,确定出血部位及可能原因；4防止出血复发。3急诊内镜检查，决定治疗方案；治疗原则一般治疗定期复查血常规及血尿素氮监测：生命体征、尿量、神志，观察呕血黑便情况卧位休息，保持呼吸道通畅、避免窒息吸氧与镇静：出血较大，极度紧张者饮食：活动性出血应禁食治疗查血型、配血建立静脉输液通道：5％GNS、平衡液、右旋糖酐、706代血浆注意：避免输液、输血过多过快引起肺水肿紧急输血指征：①SBP＜90mmHgP＞120次/分HGB＜70g/L123积极补充血容量治疗非静脉曲张上消化道出血的治疗：1药物治疗2胃内灌注药物：①去甲肾上腺素，使胃粘膜血管收缩，促进止血，将8mg去甲+100ml冰盐水混合灌注，30min重复一次。②凝血酶2000U+NS50ml胃内灌注，30min一次，共3次。③止血敏，止血芳酸（氨甲苯酸），止血环酸（氨甲环酸），6-氨基己酸（氨己酸），维生素K并用冰盐水口服。立止血1-3U，iv/im/ih，bid/tid。④酌情使用云南白药等。3治疗治疗抑制胃酸分泌药物：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂西咪替丁400mg静点，q6h法莫替丁20mg静点，q12h奥美拉唑40mg静点，q12h泮托拉唑40mg静点，q12h内镜治疗（首选）手术治疗介入治疗治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗：药物治疗血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压力。不良反应大；通常垂体后叶素0.2U/min静脉滴注，可逐渐加至0.4U/min不良反应包括：腹痛、血压升高、心律失常、诱发心绞痛甚至心梗。同时使用硝酸甘油可以减少不良反应，通常舌下含服0.6mg，每30分钟一次生长抑素：减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的作用。对全身血流动力学影响小，不良反应小。01生长抑素（施他宁）：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。02生长抑素衍生物（奥曲肽）：首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。03治疗治疗1气囊压迫(BT)压迫时间最长不应超过24h并发症：呼吸道阻塞和窒息食管壁缺血坏死破裂吸入性肺炎235-45mmHg350-70mmHg4治疗内镜下治疗：硬化治疗（ES）、结扎治疗（EVL）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）外科手术治疗12中医辨证治疗PART1《济生方·吐衄》认为血证因热所致，指出：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气偏热血虽气上，乃吐衄也”01《丹溪心法》创“阳常有余，阴常不足”之说，认为出血由于阳盛阴虚之故。02《临证指南医案·吐血》指出：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至阴邪为患，不过其中之一二耳。”03病因急性胃粘膜病变：由药物、酒精、应激引起的急性糜烂出血性胃炎，口服有损胃粘膜的药物如最常见的有阿斯匹林、消炎痛、扑热息痛糖皮质激素等。*呕血通常在幽门以上部位出血，且呕血出现咖啡样液为血液经胃酸作用后形成的正铁血红素。柏油样便为血红蛋白的铁经肠道硫化物作用形成硫化铁而致。*上消化道出血后，大量血液进入肠道，其蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。**血红蛋白和红细胞计数需经过3-4h以上才能发生变化，不能作为早期诊断和观察的依据1.排除进食引起的黑粪如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血*全身症状：头晕、心悸、乏力。循环衰竭表现：晕厥、口渴、肢冷，心率加快，血压偏低。**若出血量大于0.5ml/min，可行选择性血管造影，如对血管畸形、血管瘤等血管病变。*收缩压较基础下降25%*使用抑酸药：血小板和血浆凝血功能所诱导的止血作用在PH6.0时才能有效发挥，新形成的凝血块在PH＜5的胃液中迅速消化。*生长抑素的半衰期仅为1-3min，滴注过程中不能中断。若中断5min，得重新注射首剂。*压力40mmHg，容量250ml*宋·严用和*明·缪希雍不宜不能绝对化，应根据病情辨证的对待对吐血的治法提供了补充的性质*1胃的病，脘腹胀闷，嘈杂不适--清胃泻火，化瘀止血2口