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剖宫产手术指南解读2024(全文)

剖宫产作为产科常见手术，在处理难产中起着重要的作用。近年来，我国采取了一系列措施，成功推动剖宫产率的逐年下降。随着生育政策的调整，剖宫产术后再次妊娠人群的胎盘植入性疾病和产后出血等并发症也随之增加，产科疾病谱的变化增加了分娩方式选择的复杂性。2024年英国国立健康与临床优化研究所(NICE)根据最新循证医学证据更新了《剖宫产手术指南》[1]。现对该指南的要点进行解读，旨在更好地指导我们的临床实践。

1.计划剖宫产

推荐：(1)臀位妊娠，应与孕妇共同讨论分娩方式，并向妊娠36周后无并发症的单胎臀位孕妇推荐外倒转术。(2)双胎妊娠，第一胎儿非头位应考虑剖宫产；单绒毛膜单羊膜囊双胎或三胎妊娠，也建议选择剖宫产。(3)前置胎盘(部分性、完全性),均推荐剖宫产分娩。(4)胎盘植入性疾病 (placentaaccretaspectrumdisorders,PAS),若超声在妊娠20周时发现前置胎盘或低置胎盘，尤其是对有子宫瘢痕史的孕妇，建议在妊娠

28周左右(29孕周)进一步超声评估。(5)对人类免疫缺陷病毒(HIV)

阳性孕妇，应尽早给予治疗和分娩方式建议。对同时感染HIV和丙型肝炎病毒的孕妇、妊娠晚期生殖道原发性单纯疱疹病毒感染的孕妇，建议行剖宫产。(6)无医学指征孕妇要求剖宫产，应详细讨论阴道分娩与剖宫产的

利弊，同时对有产前焦虑的孕妇提供产前心理支持；若孕妇仍坚持选择剖

宫产，则给孕妇提供计划剖宫产。

解读：该指南总结了一些常见剖宫产指征，并特别更新了PAS的相关内容。PAS作为描述胎盘植入情况的标准化新术语，于2018年由国际妇产科联盟(FIGO)提出并使用[2]。众多研究表明，有剖宫产史和前置胎盘的孕妇更易患PAS,此风险会随着剖宫产次数的增加而上升[3-4]。对有子宫瘢痕史的孕妇，妊娠20周左右超声检查提示前置胎盘或低置胎盘，应进一步评估PAS的可能性。彩色多普勒超声在诊断PAS方面，敏感度适中而特异度较高，但检查结果的准确性很大程度上依赖于操作者的技术水平[5-6]。为减少漏诊，应由经验丰富的医生进行此项超声检查。由于妊娠20周左右检出的前置胎盘或低置胎盘可能随孕期进展发生改变，建议在妊娠28周左右重点评估PAS情况，确保临床医生在分娩前有充足的时间决策。目前国内有研究团队初步制定了“PAS超声评分量表”,该量表根据超声影像学特征将胎盘植入分为不同类型，可用于术前预测胎盘植入情况[7]。许多研究表明，尽管磁共振成像(MRI)在评估PAS方面的敏感度和特异度并不优于彩色多普勒超声[8-9],但考虑到MRI能够清晰显示植入部位的解剖结构及周围血运系统，以及更好地展示宫旁和输尿管的受侵情况，有助于降低术中出血的风险。因此，当胎盘位于子宫后壁或孕妇腹壁较厚时，MRI可以作为PAS的重要补充诊断方法。

2.剖宫产紧急程度的分类

推荐：(1)使用标准化方案记录剖宫产的紧急程度，有助于医务人员之间的有效沟通。1级：孕妇或胎儿面临直接的生命威胁，如子宫破裂、重度胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿缺氧或胎心率异常缓慢。2级：孕妇或胎儿出现损害迹象，但不立即危及生命。3级：虽无孕妇或胎儿损害迹象，但需尽快分娩。4级：选择性剖宫产。(2)1级剖宫产，应在决定手术后30min内娩出胎儿。2级剖宫产，在决定手术后75min内娩出胎儿。(3)在做出剖宫产决策时，应全面评估孕妇和胎儿状况。

解读：对剖宫产紧急程度进行分级，有助于助产机构的管理，以确保母儿安全。许多国家将决定手术至分娩的时间(decisiontodeliveryinterval,DDI)作为紧急剖宫产质量管理的评价指标[10]。2024年NICE指南继续使用原有的剖宫产紧急程度分类，其中关于DDI的建议更多是基于专家共识，而非高质量的临床研究。30min这一时间限制基于20世纪60年代的动物实验和美国的研究数据[11]。当前大部分回顾性研究和随机对照试验均未发现DDI30min对母亲或新生儿有明显改善。英国一项大型研究发现，15min内完成分娩的新生儿与16~75min内分娩的新生儿在5minApgar评分和死产率上无差异；但超过75min,Apgar评分显著下降，手术相关并发症增加[12]。一项前瞻性研究显示，在30min内进行的1级剖宫产或在75min内进行的2级剖宫产，并未减少新生儿酸中毒的风险[13]。由于临床实践中存在的各种