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南昌医学院本科学生学籍异动申请（审批）表
（此表仅供休学、复学、留级用）
姓名
性别
学号
班级
学院
专业
联系电话
学籍异动类型
□休学□复学□留级
学籍异动时间
自年月日至年月日
学籍异动后班级
学
籍
异
动
类
型
及
原
因
休学
□创业￡出国留学□不适应课程学习￡心理疾病
□传染疾病￡其他疾病￡家庭原因
￡其他：
本人签名：年月日
复学
本人签名：年月日
留级
本人签名：年月日
家长
意见
家长签名：年月日
学院
意见
辅导员（签字）：学院院长（签字、盖章）：年月日
学工处
意见
学工处（签名、盖章）：年月日
教务处
意见
教务处（签名、盖章）：年月日
学籍管理电子数据处理结果：
经批准，同意该生于年月日（￡休学￡复学￡留级）。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于年月日通过教育部学籍学历信息管理平台处理。
经办人（签名）：年月日
注：1、此表一式四份，一份交所在学院，一份交辅导员，一份教务处留存，一份学生本人留存；
办理复学手续时请携带此表；3、学工处、计财处等相关学院学生数据更改以学校发文为准。
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