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牙齿磕断协议书7篇

篇1

甲方（患者）：________，性别：________，年龄：________，身份证号：________，联系电话：________。

乙方（医疗机构）：________，地址：________，联系电话：________。

鉴于甲方在乙方处治疗牙齿磕断的过程中，双方需要明确各自的权利和义务，达成如下协议：

一、治疗事项

1.甲方因牙齿磕断，需在乙方处进行牙齿治疗。具体治疗项目包括：________。

2.乙方应根据甲方的病情，提供合理的治疗方案。

二、费用与支付方式

1.甲方治疗牙齿磕断的费用为：________元。该费用包括治疗费、材料费、检查费等全部费用。

2.甲方应在治疗前向乙方支付全部费用。支付方式可选择现金、银行卡、支付宝等乙方接受的支付方式。

三、治疗时间与地点

1.乙方应在收到甲方支付的款项后，尽快安排甲方进行治疗。具体治疗时间为：________年________月________日。

2.治疗地点为乙方的诊疗场所，地址为：________。

四、双方权利义务

1.甲方应按时到达治疗地点，并按照乙方的要求进行治疗。

2.乙方应确保治疗过程的安全性和有效性，为甲方提供优质的服务。

3.甲方应尊重乙方的专业性和人格尊严，不得对乙方进行人身攻击或诽谤。

4.乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息和病情。

五、违约责任

1.甲方如未按时到达治疗地点或未按照乙方的要求进行治疗，乙方有权拒绝提供服务，已支付的费用不予退还。

2.乙方如未按照协议提供治疗服务或治疗过程中出现重大失误，应承担相应的法律责任。

六、争议解决

1.如双方在治疗过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，可通过仲裁或诉讼解决。具体仲裁机构或法院由双方共同选择。

2.在争议解决过程中，双方应继续履行协议中未发生争议的部分。

七、其他约定

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲方在治疗过程中应遵守乙方的规定和指示，不得擅自更改治疗方案或停止治疗。如甲方违反规定，乙方有权终止治疗，已支付的费用不予退还。

4.乙方应在治疗过程中向甲方提供必要的咨询和指导，帮助甲方了解治疗进展和注意事项。

5.本协议的解释权归甲乙双方共同所有。如有任何疑问或需要解释，双方应共同协商解决。

篇2

甲方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系电话：

乙方（医疗机构）：

名称：

地址：

联系电话：

鉴于甲方在乙方处治疗牙齿磕断，为明确双方的权利和义务，特签订本协议。

一、治疗内容

1.甲方因牙齿磕断，需在乙方处进行牙齿治疗。具体治疗内容包括但不限于牙齿修复、牙齿矫正等。

2.乙方应根据甲方的病情，制定合适的治疗方案，并告知甲方治疗的效果、风险及可能产生的费用。

二、费用与支付

1.甲方同意支付乙方治疗牙齿磕断的费用。具体费用根据治疗内容和治疗时间而定，乙方应在治疗前向甲方提供详细的费用清单。

2.甲方应在治疗前向乙方支付一定比例的预付款，并在治疗过程中按照乙方的要求支付剩余款项。

3.如因甲方原因未能按时支付治疗费用，乙方有权停止治疗，由此产生的后果由甲方自行承担。

三、权利义务

1.乙方应保证治疗质量，按照约定的治疗方案进行治疗，并告知甲方治疗过程中的注意事项。

2.甲方应配合乙方的治疗工作，按照乙方的要求进行治疗前后的检查和护理。

3.乙方应对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。

4.甲方在治疗过程中如有任何疑问或建议，应及时向乙方提出，乙方应认真听取并酌情处理。

四、违约责任

1.如因乙方的过错导致甲方治疗失败或产生其他严重后果，乙方应承担相应的法律责任。

2.如因甲方的过错导致乙方产生损失或产生其他不良影响，甲方应承担相应的赔偿责任。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效，具有法律效力。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。