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医院退费代办授权委托书模板

委托人（患者/患者家属）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

与患者关系（如患者本人、配偶、子女等）：_____________

受托人（代办人）：_____________

身份证号码：_____________

联系方式：_____________

地址：_____________

与委托人关系（如亲属、朋友、同事等）：_____________

鉴于委托人因_____________（具体原因，如身体状况、工作繁忙、居住地距离医院较远等）无法亲自前往_____________（医院全称）办理医疗退费相关手续，现依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，特委托_____________（受托人姓名）代为办理以下事项。

第一条委托事项

1.1代为向_____________（医院全称）提交退费申请，包括但不限于填写退费申请表、提供病历资料、发票、收据、身份证明等相关材料；

1.2代为与_____________（医院全称）财务部门、医保办等相关部门沟通协调，查询退费进度，解答相关疑问，处理退费过程中可能出现的问题；

1.3代为接收并保管医院退还的款项，包括但不限于现金、银行卡转账、支票等形式的退款；

1.4代为处理因退费产生的任何必要文件