2025年养老院服务安全基本规范相关表格.pdfVIP

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

养老院服务安全基本规范相关表格

国家强制性标准《养老机构服务安全基本规范》规定了养

老机构服务的安全基本规范。其中，评估和记录是非常重要的，

以下是与之关联的评估和记录，供参考：

1.防止噎食：洼田饮水评估表、噎食风险人员统计表、月

不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

2.防止食品药品误食：患者误吸风险评估表、清理过期食

品药品记录、沟通记录、长者自带药登记表、长者自带口服药

转抄单、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报

告表。

3.防止压疮：Braden压疮危险因素评估表及告知书、压疮

情况报告表、压疮防治情况月报表、防压疮交接登记表、翻身

卡、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

4.防止烫伤：老人烫伤的风险评估、月不良事件统计表、

月不良事件记录表、不良事件报告表。

百学须先立志。——朱熹

5.防止坠床：跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）、月不

良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

6.防止跌倒：跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）、月不

良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

7.防止他伤和自伤：预防自杀风险评估表、简易精神状态

评价量表（MMSE）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表

（SAS）、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件

报告表。

8.防止走失：简易精神状态评价量表（MMSE）、抑郁自

评量表（SDS）、老人防走失风险评估表、走失风险人员统计

表、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

9.防止文娱活动意外：文娱活动记录表、月不良事件统计

表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

10.安全教育培训：安全教育培训档案表。

太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。——《左传》

洼田饮水评估表是防止噎食的一种评估工具。在评估时，

让患者喝下两三口水，观察患者饮水经过，记录所用时间，对

其进行分级及判断。分级包括Ⅰ-Ⅴ级，评估人还需进行风险

程度评估和建议饮食。评估日期、评级结果、风险程度也需要

记录。

评估和记录是养老机构服务安全的重要保障，确保老人的

生命安全和身体健康。

风险告知

尊敬的家属/监护人：

根据《洼田饮水评估量表》的结果，我们评估发现您的亲

属存在噎食窒息的风险。由于牙齿脱落等原因，老人可能出现

咀嚼或吞咽不畅的情况，从而导致误吸或窒息。

为了尽可能避免噎食窒息等意外事件的发生，我们将采取

相关措施，并希望得到家属/监护人的理解与配合。我们建议

子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧。”——《论语》

插胃管以防止老人发生噎食，您可以选择同意或不同意留置胃

管。请在下方签名并注明日期。

建议饮食方面，我们提供了普食、软食、半流食、流食和

鼻饲等多种选择，根据老人的实际情况选择适合的饮食建议。

谢谢您的配合和理解！

评估记录

以下是老人的饮食情况记录表，我们对老人进行了评估并

给出了相应的建议饮食类型。

为了预防跌倒和坠床等风险，我们进行了风险评估并确定

了风险人员。同时，我们还对不良事件进行了统计，包括噎食、

跌