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临床消化道肿瘤腹膜转移识别、诊断及治疗

首先，需要明确的是，这种情况就是消化道肿瘤的腹膜转移，主要的就是胃癌的腹膜转移，结直肠癌的腹膜转移，一经发现，肿瘤分期即定为晚期，M1。腹膜转移，是指胃（或结直肠）原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式。消化道肿瘤的腹膜转移是其晚期死亡的主要原因。

识别高危风险及预防措施

（1）胃癌相关风险因素

a、TNM分期T3、T4和N+；

b、淋巴结外浸润：与没有淋巴结外浸润的患者相比，有淋巴结外浸润患者的腹膜转移风险上升近18倍；

c、Borrmann分III、IV;

d、Lauren分型弥漫型：弥漫型患者中腹膜转移发生率高达80%以上。

（2）结直肠癌相关高危因素

a、结直肠癌原发部位穿孔；

b、伴发同时性卵巢转移；

c、原发灶非R0切除；

d、TNM分期T4和/或N＋；

e、术中淋巴结收集数目不足12枚；

f、其他：发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌或印戒细胞癌以及急诊手术等。

（3）预防措施

A、外科预防-无瘤技术

无瘤操作规范的建议如下：a、切口的保护：推荐常规使用切口保护套，特别注意切口上下端的保护；b、手术时避免直接接触、挤压肿瘤，若肿瘤浸出浆膜层应用医用胶、纱布或手术薄膜覆盖；c、术中及时更换污染的手套及器械：探查、分离肿瘤时，医生的手若触及破溃的肿瘤应及时更换手套，术中分离肿瘤的器械不可反复使用；d、拭血纱布要及时更换，不可反复使用；e、术毕用温热蒸馏水或生理盐水彻底冲洗术野及腹腔，冲洗液量应至少3000mL；f、关腹前充分冲洗切口。

B、术后辅助化疗

术后通过系统性给药进行辅助化疗，可以杀灭手术无法清除的微小病灶，是降低术后复发和转移的有效手段。常规的化疗方案：胃癌（口服氟尿嘧啶类药物[替吉奥（S-1）、卡培他滨（CAP）]单药或联合奥沙利铂（OXA））；结直肠癌（卡培他滨单药或CapeOX或FOLFOX方案）。

C、预防性腹腔热灌注化疗

腹腔内热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）的优势是药物直接作用于癌细胞，影响腹膜微环境，抑制癌细胞种植。另一优点是不良反应小，对机体的免疫力影响小。但是，目前HIPEC作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。

诊断

（1）影像学检查

通过典型征象确诊者多已属晚期，即便通过正电子发射型计算机断层显像（PET-CT）也难以在腹膜转移的早期阶段确诊。

常规推荐腹部增强CT作为主要的诊断方案--典型的转移CT征象是：a、腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节；b、网膜饼或大网膜多发索条、结节；c、肠系膜结节状增厚；d、腹盆腔大量积液。

MRI可作为增强CT检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并可应用扩散加权功能成像（DWI）辅助小转移灶的检出。

（2）血清标志物检测

血清肿瘤标志物的检测对胃癌及结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。

CEA可以辅助判断肿瘤的侵袭程度；CA19-9可以辅助判断腹水中或原发灶癌细胞的增生活性；腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125入血，可以辅助判断腹水形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，并且CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，所以，理论上CA125是检测腹膜转移的潜在指标；尽管CA125的阳性预测值显著高于其他标志物，但其敏感性也无法满足临床需求。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。

（3）诊断性腹腔镜检查

诊断性腹腔镜检查是有创检查，可以对腹腔内的转移情况进行评估，了解腹膜转移的分布和大小，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展

腹腔镜检查主要适用于进展期胃癌（cT2～4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价。禁忌症：既往腹盆腔手术史明确、可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术、或心肺功能不能耐受麻醉及CO2气腹的患者，不能进行诊断性腹腔镜检查。

（4）腹腔游离癌细胞检查

腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。

（5）分期：（主要是日本对胃癌的腹膜转移的分期）

A、腹膜转移（P）（TNM分期为M1）：

PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。

B、腹腔游离癌细胞（CY）：

CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细