护理病历详解.ppt

病人入院护理评估表科室骨科病室204床号15住院号237067一般资料姓名展中性别男年龄31岁职业其他劳动者民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专联系地址无电话收集资料时间2010-5-3入院时间2010-5-2入院方式平车入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。入院诊断右股骨干骨折既往史无家族史、遗传病史、过敏史无目前用药情况无第二页，共23页。1

生活状况及自理程度膳食普食食欲正常近期体重变化无睡眠正常排便0-1次/天排尿正常吸烟偶尔饮酒偶尔自理部分自理活动耐力差第三页，共23页。2

心理社会方面情绪状态焦虑恐惧住院顾虑无宗教信仰无角色关系社会角色家庭成员妻子、儿子适应能力良好支持系统家庭第四页，共23页。3

临床表现运动系统感知消化系统循环系统呼吸系统皮肤粘膜意识状态第五页，共23页。4

意识状态清醒第六页，共23页。5

皮肤粘膜皮肤颜色正常皮肤温湿度正常皮肤弹性正常皮肤完整性完整口腔粘膜正常眼睛清澈第七页，共23页。6

呼吸系统循环系统呼吸困难无咳嗽咳痰无呼吸音清晰心律规则心率76次/分水肿无第八页，共23页。7

消化系统感知胃肠道症状无腹部软腹水无肠鸣音正常疼痛急性（右大腿）视力正常听力正常眩晕无认知能力正常第九页，共23页。8

运动系统脊柱正常四肢异常右大腿上段肿胀明显，呈青紫色关节疼痛有有假关节活动第十页，共23页。9

一般护理记录第十一页，共23页。10

2010-5-211：00患者入院于09：00，男性，31岁，T36.2°P76次/分R20次/分BP90/60mmHgat入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重8kg。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示理解并配合治疗。诺顿评分16分。第十二页，共23页。11

2010-5-515：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，肢体仍肿胀皮肤呈青紫色，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。指导患者练习患侧足趾及踝关节屈伸活动以促进局部血液循环减轻肢体肿胀。患者能配合。诉患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮肤完好。夜间可间断入睡，饮食可，大便未解。嘱患者多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维食物以促进排便。第十三页，共23页。12

2010-5-1015：00患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢仍肿胀。患肢骨牵引效能良好，力线一致。指导其继续练习患侧肢体的功能锻炼，患者能配合，诉疼痛较前略有减轻。静脉液体顺利输入。夜间睡眠好，饮食及大小便均正常。第十四页，共23页。13

2010-5-1215：00患者定于明日09：00行右股骨带锁髓内钉内固定术，日间以备皮，明晨禁食水已通知病人。头孢替安皮试阴性。已向患者讲解术前及术中注意事项。告知明晨需留置尿管以防止术后尿潴留。患者表示理解并会积极配合治疗。心态平和等待手术。右下肢骨牵引效能良好，力线一致，肢体稍肿胀。夜间睡眠好无不适主诉。第十五页，共23页。14

2010-5-1316：00患者今08：50去手术室在硬膜外麻醉下行右股骨带锁髓内钉内固定术，于12：50安返病房。回病房时意识清楚，呼吸平稳遵医嘱给予二级护理，心电监护两小时，右下肢布朗氏架抬高，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。第十六页，共23页。15

2010-5-1615：00患者术后第三日，日间病情稳定，生命体征平稳。静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。今日给予伤口激光治疗。指导患者继续进行患肢的功能锻炼。患者能配合。诉昨晚伤口疼痛经对症治疗后稍缓解，可间断入睡。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。第十七页，共23页。16

2010-5-1715：00患者术后第四日，病情稳定，生