2025年高血压性心脏病护理病例讨论.pdfVIP

丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。——杜甫

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护理病例讨论记录

（注：宋体、小四、行间距为固定值20磅）

时间地点

主持人层级N5□N4□N3□N2□N1□

记录人学习主题

参加人员签名:

病例介绍：

姓名床号住院号性别：□男□女年龄

病危：□是□否护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级

诊断：

查房记录：

一、病史回顾：

患者：性别：男性年龄：81岁，因“渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一

个月”急诊入科就诊。轮椅推入病房，神志清楚，精神差五年前，因登山时突感心悸、气短、胸

闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，

无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，

气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压

(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、

咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，

半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可

闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；

腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下

肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，

BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。

诊断：1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)

3.肺部感染

二、病例的分析与讨论：

（一）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些诊断依据？

（二）、该患者诊断为高血压性性心脏病，有哪些鉴别诊断？

（三）、该患者诊断为高血压性性心脏病，还需要做那些进一步检查？

（四）、高血压性性心脏病的护理措施有那些？

（五）、高血压性性心脏病病情观察要点有那些？

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志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

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1、诊断依据

1）高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心

功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整。

2）高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心

功能IV级

3）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、

2、鉴别诊断

1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

3、进一步检查

1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，

Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、

强心药3.对症治疗：控制感染等

4、高血压性性心脏病的护理措施

1.按循环系统一般护理常规

2.掌握血压波动的特点