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医疗美容手术风险告知书及免责声明

合同编号：__________

甲方（医疗机构名称）：

地址：

联系方式：

法定代表人：

乙方（患者姓名）：

身份证号：

联系方式：

地址：

一、前言

1.背景

社会的发展和人们对美的追求，医疗美容手术日益受到关注。甲方作为一家专业的医疗机构，拥有资质和技术为乙方提供医疗美容服务。

2.目的

本合同的目的是明确双方在医疗美容手术中的权利和义务，保证手术的顺利进行和双方的合法权益得到保障。

二、定义与解释

1.相关术语定义

（1）“医疗美容手术”指通过医学技术和方法对人的容貌和人体各部位形态进行的修复与再塑的手术。

（2）“患者”指接受医疗美容手术的乙方。

（3）“医疗机构”指为患者提供医疗美容手术服务的甲方。

2.解释规则

本合同的解释应遵循以下规则：

（1）本合同的条款应按照其通常的含义进行解释。

（2）如本合同的条款存在歧义，应按照有利于实现合同目的的方式进行解释。

三、患者基本信息

1.个人信息

乙方姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话、联系地址等个人信息应如实填写。

2.健康状况

（1）乙方应如实告知甲方自己的健康状况，包括过往病史、过敏史、正在服用的药物等。

（2）乙方应在手术前进行全面的身体检查，如血常规、尿常规、心电图等，检查结果应提交给甲方。

四、医疗美容手术信息

1.手术名称

本次医疗美容手术的名称为：[具体手术名称]

2.手术目的

（1）乙方希望通过本次手术达到的目的为：[具体手术目的，如改善面部轮廓、去除皱纹等]

（2）甲方应根据乙方的需求和实际情况，制定合理的手术方案。

3.手术预期效果

（1）甲方应向乙方详细说明手术的预期效果，包括可能达到的美容效果和改善程度。

（2）手术预期效果应基于科学依据和临床经验，但不能保证完全达到乙方的期望。乙方应对此有充分的认识和理解。

五、手术风险告知

1.一般风险

（1）任何手术都存在一定的风险，包括但不限于出血、感染、伤口愈合不良等。

（2）医疗美容手术还可能存在麻醉风险、手术效果不理想、术后疤痕等风险。

2.特定风险

（1）根据乙方的具体手术项目，可能存在特定的风险。例如，眼部整形手术可能存在视力受损的风险，鼻部整形手术可能存在呼吸功能障碍的风险等。甲方应向乙方详细说明这些特定风险。

（2）乙方应认真听取甲方的风险告知，对手术风险有充分的认识和理解。如果乙方对手术风险有任何疑问，应及时向甲方咨询。

六、术前准备

1.患者准备事项

（1）乙方应在手术前按照甲方的要求进行准备，包括禁食、禁水、清洁皮肤等。

（2）乙方应保持良好的心态，避免紧张和焦虑情绪对手术的影响。

（3）乙方应按照甲方的要求按时到达医院进行手术。

2.医疗机构准备工作

（1）甲方应安排具有相应资质和经验的医生为乙方进行手术。

（2）甲方应准备好手术所需的设备、器械和药品，保证手术的顺利进行。

（3）甲方应制定完善的手术方案和应急预案，以应对可能出现的突发情况。

七、手术过程

1.手术步骤

（1）甲方应按照预定的手术方案为乙方进行手术，手术步骤包括：[详细描述手术的各个步骤，如切开、分离、缝合等]

（2）在手术过程中，甲方应严格遵守手术操作规范，保证手术的安全和质量。

2.可能的术中变化

（1）手术过程中可能会出现一些意想不到的情况，如出血过多、组织损伤等。甲方应及时采取措施进行处理，保证乙方的生命安全和手术效果。

（2）如果术中出现需要改变手术方案的情况，甲方应及时告知乙方或其家属，并取得其书面同意。

八、术后护理与注意事项

1.护理要求

（1）术后，甲方应根据乙方的手术情况为其制定个性化的护理方案，包括伤口护理、饮食护理、休息护理等。

（2）乙方应按照甲方的护理要求进行护理，保持伤口清洁干燥，避免感染。

2.注意事项

（1）乙方应注意休息，避免剧烈运动和劳累。

（2）乙方应按照医生的要求按时服药，如有不适或异常情况应及时就医。

（3）乙方应注意饮食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物和海鲜等易引起过敏的食物。

3.复诊安排

（1）甲方应根据乙方的手术情况为其安排复诊时间，乙方应按时复诊。

（2）复诊时，甲方应检查乙方的手术恢复情况，如有需要，应进行相应的处理和治疗。

九、费用与支付

1.手术费用明细

（1）本次医疗美容手术的费用为：[具体金额]

（2）费用明细包括手术费、麻醉费、材料费、护理费等各项费用，具体明细如下：

手术费：[金额]

麻醉费：[金额]

材料费：[金额]

护理费：[金额]

2.支付方式

（1）乙方应在手术前向甲方支付手术费用的[百分比]作为定金，定金在手术费用中抵扣。

（2）乙方应在手术后的[具体时间]内支付剩余的手术费用。支付方式可以选择现金、支票、银行转账等方式。

3.退费政策

（1）如果乙方在手术前