护理文书书写规范及要求.ppt

二、医嘱单*一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则1有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，应在对应的执行时间、执行者签名栏内签名。2同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。3即刻医嘱执行时间不超过15分钟。4对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。5凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明医嘱处理注意三、护理记录概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。三、护理记录患者的客观病情包括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。三、护理记录（一）一般护理记录单（首次评估）书写1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“√”。2、书写要求：（1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。（2）入院时间与体温单记录时间一致。(3)入院填写入院主要诊断。（4）入院方式依据实际情况选项。（5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项（6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分）是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。书写要求：眉栏按要求完整填写新入院患者的首次记录内容特殊药物护理记录单续页三、护理记录（二）危重患者护理记录单*适用范围：所有病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。危重患者护理记录单眉栏部分包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。内容填写填写说明*（二）危重患者护理记录单内容填写1.日期2.时间3.意识4.瞳孔根据患者实际意识状态选择填写护理文件书写规范及要求

泌尿外科唐玉蓉*现状近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。*主要内容护理文书书写规范的修订依据及重要性12护理文书的概念及意义3护理文书的内容及要求4护理文书常见问题分析依据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发【2010】11号）规范护理文书《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、服务水平医疗费用药品报销的凭证护理文书书写的重要性减轻临床护士书写护理文书负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务密切护患关系，提高护理质量01目的02护理文书的概念及意义：*护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。护理文书书写要求*书写护理文书应当客观真实准确及时完整规范病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理文书有哪些体温单长临时医嘱单评估单护理记录单均可以采用表格式01观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）02为病人做了些什么（护理措施）0