2025年儿科病历——过敏性紫癜 .pdfVIP

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

入院病历

姓名出生地：

性别民族：

年龄

入院日期：

婚姻

记录日期：

职业

病史陈述者:

现住址：

可靠程度：

工作单位:

电话：无

病史

主诉双下肢皮疹4天，腹痛6小时。

现病史患儿4天前在云南高烧后发现双下肢出现弥漫分布大小不等紫红色皮疹，突出

皮面，压之不褪色，无疼痛、瘙痒，无血尿、蛋白尿，无腹泻、黑便。遂就诊于当地县医

院，查血常规白细胞增高，中性粒细胞为主，C反应蛋白增高，血红蛋白、血小板正常，

尿常规无异常，诊断为“过敏性紫瘢”，给予氯雷他定10mgqd，双嘧达莫2片bid，头孢

地尼2片bid，3天治疗后皮疹颜色变淡，皮疹数目减少。6小时前患儿无诱因出现剑突下腹

部钝痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。就诊于我院，血常规如前，尿常规提示酮体+），

尿蛋白微量，余下正常。门诊以“过敏性紫瘢”收入院。自发病以来，患儿有一过性关节

疼痛，神清、精神可，食欲一般，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无

食物及药物过敏史，无手术史、外伤史及血制品输注史，预防接种史按计划进行。

个人史第一胎第一产，足月，顺产，出生体重3.20kg，出生时无抢救及窒息史，母孕

期健康。生后母乳喂养，6月加辅食，饮食习惯正常。智力及体力发育同正常同龄儿，3月

开始抬头，6月会翻身，7月会坐，8月会爬，10月会站，11月会走，24月说话。预防接

种按计划进行。居住条件良好，睡眠规律，个人卫生习惯良好，户外运动多，家庭周围环

境良好，未饲养动物，否认毒物、药物及放射线接触史。

家族史非近亲结婚，否认家族性遗传病史及类似病史。

体格检查

体温36.80°C，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压106/65mmHg。

体重：41.0Kg身高（长）：155.0cm体表面积：1.45m2头围：50.0cm

一般状况发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合

作。

皮肤、黏膜全身皮肤黏膜无黄染；皮肤湿润，弹性好；双下肢可见散在暗红色皮疹，

大小不等，对称分布，稍高出皮面，压之不褪色。无蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节，无

溃疡、糜烂；毛发的性状及分布无异常。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头发色黑，分布稀疏，头皮颜色正常，无头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢

饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》

痕，头部外形正常，无压痛和异常隆起。

眼：眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm,双侧

对光反射灵敏。