护理文件书写规范.ppt

护理文件书写规范耳鼻咽喉-头颈外科2013-9-12现状统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据。在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任护理文件的内容体温单医嘱单手术护理记录首次护理评估单护理记录一般患者护理记录--手术科室护理记录单危重患者护理记录--ICU护理记录单规范书写的重要性完整、客观的记录，为举证提供了法律文件规范护理记录是维护护患双方合法权益为观察病情、实施护理措施做出提示积累护理科研资料规范护士行为，提高护理质量，保障护理安全提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据书写原则客观：病人所患疾病真实反映出来的内容真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实地记录准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，尤其病人的主诉及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，记录连续不留空白，每项记录后签全名书写要求使用蓝黑或碳素墨水使用中文书写和医学术语，通用外文缩写书写错误处，用双线在错字上标识，签署全名。不得刮、粘、涂改。实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名书写要求进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨抢救记录应在6小时内据实补记，并加以注明书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效医嘱执行单上签全名，标明执行时间三测单的书写规范新入院病人、手术后病人每日测4次T、P时间：6am、10am、2pm、10pm连测3天（入院当天算一天）正常，第四天改为每日一次，2pm一般成人每天2pm测体温、脉搏一次。血压、体重：常规入院测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”三测单的书写规范体温符号：口温“●”,腋温“×”，肛温“○”三测单的书写规范体温在39℃以上者每天测6次体温成人体温在37.5℃-38.9℃每日测四次：6am、10am、2pm、10pm体温恢复正常连续测三天日四次体温后，改为每日测一次体温三测单的书写规范物理降温体温未测：不画不连，在护理记录单上反映三测单的书写规范（需脉搏心率同测、同划）心率以“○”表示，用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线连接。三测单的书写规范大便次数24h记录一次前一日的大便次数未解大便用“0”表示,大便失禁用“※”表示灌肠符号以“E”表示：1/E：灌肠后大便一次，0/E：灌肠后无大便排出11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次对请假离院病人经医生批准且医生在病程中有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单上备注栏用蓝黑墨水或碳素墨水注明”请假“病人请假离院期间体温单上不做任何记录对擅自离院病人凡未经医生批准，或未履行相应后续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解和记录，也不得编造各项数值对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于**年**月**日**时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”护理记录的书写规范A危重患者护理记录一般患者护理记录B危重患者护理记录单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯粹作用于演示，极大可能运用于阅读领域；无论是传播观点、知识分享还是汇报工作，内容的详尽固然重要，但请一定注意信息框架的清晰，这样才能使内容层次分明，页面简洁易读。如果您的内容确实非常重要又难以精简，也请使用分段处理，对内容进行简单的梳理和提炼，这样会使逻辑框架相对清晰。记录时间应具体到分钟单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，为了演示发布的良好效果，请言简意赅地阐述您的观点。您的内容已经简明扼要，字字珠玑，但信息却千丝万缕、错综复杂，需要用更多的文字来表述；但请您尽可能提炼思想的精髓，否则容易造成观者的阅读压力，适得其反。正如我们都希望改变世界，希望给别人带去光明，但更多时候我们只需要播下一颗种子，自然有微风吹拂，雨露滋养。恰如其分地表达观点，往往事半功倍。当您的内容到达这个限度时，或许已经不纯