眶隔脂肪释放修复双眼皮宽改窄手术协议书5篇.docx

眶隔脂肪释放修复双眼皮宽改窄手术协议书5篇

篇1

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]

乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]

根据患者需求和医院专业特色，现甲乙双方经友好协商，达成如下协议，以共同遵守：

一、手术前准备

1.甲方应在手术前进行全面的身体检查，确保身体健康，无严重器质性疾病，能够耐受手术。

2.甲方需提前一周停止服用抗凝药物，以降低手术过程中的出血风险。

3.甲方需在手术前一天进行面部清洁，并避免化妆，以确保手术部位的清洁。

4.乙方医院将在手术前为甲方进行详细的术前咨询，解释手术过程、可能出现的风险以及术后注意事项。

二、手术流程

1.手术时间：本次手术计划于[手术时间]进行。

2.手术地点：手术将在乙方医院的专业手术室进行。

4.手术过程：

-术前标记：乙方医生将在甲方面部进行标记，确定手术范围和切口位置。

-麻醉：采用局部麻醉方式，确保手术过程中甲方保持清醒状态。

-手术操作：通过小切口进入眼眶隔膜，释放并重新分布眶隔脂肪，调整双眼皮宽度。

-缝合：手术完成后，进行精细缝合，确保术后疤痕不明显。

三、术后护理及注意事项

1.术后护理：乙方医院将为甲方提供专业的术后护理服务，包括伤口清洁、换药等。

2.饮食注意事项：术后一周内，甲方应避免食用辛辣、刺激性食物，以清淡易消化食物为主。

3.活动限制：术后一周内，甲方应避免剧烈运动和长时间低头，以减少眼部压力和水肿。

4.复查时间：甲方需在术后一个月内进行复查，以确保手术效果和及时处理术后并发症。

四、费用及支付方式

1.手术费用：本次手术费用为[手术费用]元人民币。

2.支付方式：甲方需在术前支付全额手术费用。

3.费用包含内容：手术费用、材料费用、术后护理费用等（具体费用清单详见附件）。

五、违约责任

1.甲方如未按照约定时间和要求进行术前准备，乙方有权推迟手术时间。

2.乙方如未能按照约定时间和方式进行手术，甲方有权要求乙方赔偿相应损失。

3.双方应共同遵守本协议，如一方违约，需承担相应的法律责任。

六、其他约定事项

1.双方应保持通讯畅通，以便及时沟通手术进展和术后情况。

2.甲方在术后如有任何问题或不适，应及时联系乙方医院或前往医院复查。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4.本协议自双方签字之日起生效，有效期为[有效期]。

甲方（患者）：[患者签名]

日期：[签订日期]

乙方（医院）：[医院代表签名]

日期：[签订日期]

篇2

甲方（医疗机构）：

地址：

联系人：

联系电话：

乙方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

地址：

联系人：

联系电话：

一、手术名称及目的

眶隔脂肪释放修复双眼皮宽改窄手术，旨在通过释放眶隔脂肪，重新调整双眼皮形态，以达到修复宽改窄的目的。

二、手术风险及注意事项

1.任何手术均存在风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、肿胀等。如出现异常反应，请及时就医。

2.手术前请务必进行身体检查，确保身体状况适合进行手术。如患有高血压、糖尿病等疾病，请提前告知医生。

3.手术后请遵循医生嘱咐，按时服用药物，注意保持眼部清洁，避免感染。同时，注意避免剧烈运动，以免对眼部造成压力。

4.如有任何疑问或担忧，请随时向医生咨询。我们会尽力为您解答，并提供必要的帮助。

三、手术费用及支付方式

1.手术费用为人民币______元整。该费用包括手术费、材料费、住院费等全部费用。请乙方在签订本协议时支付该费用。

2.甲方将向乙方提供正规的发票和收据，以便乙方进行报销或保险理赔。如有需要，甲方将协助乙方完成相关手续。

3.如因乙方原因需要取消手术，甲方将不予退还手术费用。请乙方在签订本协议前充分考虑并确认。

4.如有其他特殊费用或需求，请双方协商后确定并补充本协议。

四、术后效果及保障措施

1.甲方将确保手术按照预定的方案进行，并尽力保证手术效果。如因甲方原因造成手术效果不佳或失败，甲方将承担相应的责任并赔偿乙方的损失。

2.乙方在手术后需按照医生嘱咐进行护理和保养，以确保手术效果。如因乙方未遵循医嘱导致手术效果不佳或失败，甲方将不承担责任。

3.甲方将提供必要的术后随